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第二节下丘脑-垂体疾病

来源:内分泌学 作者: 2006-1-14
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摘要: 第二节下丘脑-垂体疾病 (HypothaIamus-Pituitary Diseases) 下丘脑疾病(Diseases of HypothaIamus) 下丘脑疾病是由于多处原因所致下丘脑功能损的一组疾病,主要特点是内分泌功能紊乱与植物神经功能失调。 下丘脑既是一高级植物神经中枢,也是一功能复杂的高级内分泌中枢。下丘脑与垂体功能,性腺活动,体温调节,食欲......


第二节 下丘脑-垂体疾病

(HypothaIamus-Pituitary Diseases)

  下丘脑疾病(Diseases of HypothaIamus)

  下丘脑疾病是由于多处原因所致下丘脑功能损的一组疾病,主要特点是内分泌功能紊乱与植物神经功能失调。

  下丘脑既是一高级植物神经中枢,也是一功能复杂的高级内分泌中枢。下丘脑与垂体功能,性腺活动,体温调节,食欲控制及水的代谢均有极密切的关系。下丘脑神经可为胆碱能性,多巴胺能性或肾上腺素能性,并且在同一解剖位点上往往显示不同神经递质的化学染色,提示不同的生理功能在同一区域的重叠。下丘脑分泌的刺激垂体前叶的激素有促甲状腺生长激素释放激素(TRH)、促黄体激素释放激素(LHRH)、促卵泡激素释放激素(FSHRH)、生长激素释放激素(GHRH)、促皮质激素释放激素(CRH)、催乳素释放因子(PRF);其抑制性的激素则有催乳素抑制因子(PIF),生长激素抑制激素(SST)。其分泌作用在垂体后叶的激素有血管加压素(VP),抗利尿激素(ADH)。

  病因

  一、先天性

  (一)生长激素缺乏(伴有或不伴有其他激素缺乏)

  (二)促黄体激素(LH)和促卵泡激素(FSH)缺乏。

  (三)性幼稚-色素性视网膜炎-性发育不全综合征(Laurence-Moon-BiedIe syndrome)

  二、肿瘤

  (一)下丘脑  颅咽管瘤,松果体瘤,脑膜瘤,视交叉神经胶质瘤,其它内肿瘤。

  (二)垂体 鞍上肿瘤。

  三、感染 脑炎、结核病、梅毒。

  四、肉芽肿 结节病,汉-许-克病(Hand-Schuller-Christian disease),嗜酸细胞肉芽肿,多系统性肉芽肿。

  五、血管病变  产后垂体前叶功能低下,颈动脉或颅内动脉瘤,蛛网膜下腔出血,垂体卒中,脑动脉硬化,脑栓塞,脑溢血。

  六、机械压迫 各种原因的脑积水。

  七、医源性 放射治疗,神经外科手术

  八、创伤 颅脑外伤。

  九、功能性  神经性呕吐,多食、厌食,闭经,阳萎,甲状腺功能低下,肾上腺皮质功能低下。

  临床表现

  一、内分泌功能异常

  (一)垂体激素分泌不足  多见于各种原因赞成的垂体柄损伤。当垂体柄被阻断后,除PRL外的任何垂体激素均可缺乏或不足,常见的有尿崩症和伴有高泌乳素血症的性腺功能低下。此外,还可引起甲状腺功能减退,肾上腺皮质功能减退。生长激素(GH)分泌减少。本组疾病相应的垂体激素的基础测定与动力学试验均表现为分泌低下,给于适量的释放激素,可呈现良好的反应。

  (二)垂体激素分泌过多 CRH分泌过量是柯兴病(Cushing disease)的病因。GHRH分泌过多,导致肢端肥大症。较早地分泌过多的GnRH引起垂体促性腺激素(Gn)的过早释放,可以导致真性青春期早熟。先天性囊性纤维性骨炎综合征(AIbright syndrome)可合并性早熟。TRH分泌增多可致下丘脑性甲状腺机能亢进症。

  (三)激素节律性分泌失常 ACTH分泌的日节律可因某些下丘脑疾病和柯兴综合征的影响而消失;其他有日节律分泌的激素GH和PRL和按月节律分泌的激素LH与FSH均可因下丘脑疾病失去分泌的固有节律。

  (四)青春期发育异常 下丘脑后部的疾病能消除对垂体分泌Gn的抑制作用,导致青春期性早熟。反之,下丘脑疾病也可引起青春期延缓。

  二、下丘脑症状

  (一)肥胖  患者由于腹正中核的饱食中枢失去功能,以致食欲增加而肥胖。肥胖可以是本症突出的和唯一的表现,过度肥胖的病人其体重往往可以持续增加,引起这种现象的原因不甚清楚。

  Prade-WiIIi  综合征是由于下丘脑功能异常,有显著的肥胖、多食、糖尿病、表情迟钝、性腺功能低下和小手小脚。在性幼稚-色素性视网膜炎-多指畸形综合征,肥胖也是突出的症状之一。

  (二)厌食与消瘦  当腹外侧核饮食中枢受损后,可致厌食和消瘦、严重者呈恶液质,肌肉无力,毛发脱落。重症还可伴发垂体前叶功能减退。

  (三)睡眠异常  ①发作性睡病,最为常见,每次发作持续数分钟至数小时不等,难以抗拒。②深睡眠症可持续睡眠数天至数周,可叫醒进食,排尿,而后又入睡。③发作性嗜睡贪食症,可持续睡眠数小时至数天,醒后贪食,多肥胖。④夜间顽固性失眠。

  (四)体温调节障碍  低体温较高体温多见。下丘脑性低体温程度多取决于环境的湿度的影响。患者对寒冷缺乏政党的代偿机制。高体温对退热药无效。

  (五)水平衡的调节障碍  视上核受损可致尿崩症。如果下丘脑的口渴中枢受累,可引起液体摄入减少,可导致脱水和血清钠、氯的升高,可为补足液体和血管加压素所纠正。

  三、其他

  (一)头痛与视野缺损  多与下丘脑疾病的性质有关。下丘脑疾病所致的头痛与视野缺损较垂体疾病为多。

  (二)行为异常  下丘脑腹外侧核及视前区病变时可产生行为与精神异常,患者多有行为动作减少,甚至终日静坐不动。常伴有定向力障碍,喜怒无常,幻觉等。

  (三)植物神经症状  多汗或少汗、手足发绀、瞳孔散大或缩小,或两侧大小不等,血压不稳。

  论断

  下丘脑疾病病因繁多,表现亦多种多样,有时诊断比较困难。必须在详细询问病史的基础上,结合各种检查,认真排除有关疾病后,方可考虑本病,并应力求查明病因。

  内分泌检查应常规测定性腺、甲状腺、肾上腺及垂体的功能,必要时应作有关动力学试验,以确定下丘脑-垂体-内分泌腺功能异常的病变水平。

  X线头颅平片、气脑、脑血管造影、头颅CT、磁共振、脑脊液生化测定、细胞学检查及脑电图等均可酌情采用,以明确诊断和查明原因。

  治疗

  一、病因治疗  对肿瘤可采用外科手术切除或放射治疗。对感染应选用相应的抗生素治疗。

  二、特殊治疗  如尿症崩可采用抗尿崩症药物治疗。有内泌功能不足的,可用相应的激素进行替代治 疗。乳溢症可用溴隐亭或溢乳停。闭经可酌情选用溴隐亭或人工周期。有神经精神症状者可用安定、鲁米那或苯妥英钠等。

(赵伯钦)

  肢端肥大症和巨人症(Acromegaly and Gigantism)

  肢端肥大症和巨人症都是由于生长激素(GH)的慢性高分泌状态所致,一般见于垂体前叶的分泌生长激素的腺瘤。患者的骨骼与软组织可过度生长,同时伴内分泌代谢紊乱。在骨骺闭合前,表现为巨人症;在骨骺闭合后,则表现为肢端肥大症,如果在青春期发病,肢端肥大症与巨人症可同时并存。本病仅次于垂体无功能性腺瘤及泌乳素腺瘤,占垂体瘤的第三位。

  病理

  肢端肥大症大多为垂体生长激素细胞腺瘤,少数为增生或癌;巨人症多为增生。腺瘤中除含生长激素细胞外,也可含有促泌乳素细胞,称为混合性细胞腺瘤。在另一些病人,虽然腺瘤细胞形态单一,但却可同时产生GH和泌乳素(PRL),该类腺瘤称为干细胞腺瘤。下丘脑分泌生长激素释放抑制激素(即生长抑素GHIH,SS)减少,或生长激素释放激素(GHRH)分泌过多,长期刺激垂体,使之增生或形成腺瘤。弥漫性的生长激素细胞增生较罕见。生长激素分泌过多也可能与异位分泌的生长激泌素(somatocrinin)的过量分泌有关,如支气管腺瘤,胰岛细胞肿瘤和类癌肿瘤和某些下丘脑错构瘤的病人可能出现肢端肥大症或巨人症的临床表现。多数有异位分泌生长激素的患者有蝶鞍增大,并常误为垂体腺瘤或增生。

  腺瘤的生长激素细胞对于促垂体激素的反应亦常有异常,例如对生长激素释放抑制激素不敏感,提示其对下丘脑控制的不应性。

  临床表现

  肢端肥大症发病隐匿,一般多发生于30至50岁之间。无性别与种族差异。仅极少的患者为家族性发病,表现为家族性多发性内分泌腺病(MEn  I)。

  若GH的高分泌状态开始于儿童期时,其主要临床表现为生长加速,青春其延尽,或低促性腺素性性腺功能低下,经常二者同时存在,并呈现为睾的肢体比例。

  当骨骺闭合后发生GH分泌增多,其早期表现是面容逐渐变丑,手脚长大,皮肤粗糙,有皱折,尤其在额部。唇厚且突出,舌大。舌头过大可引气道不畅。皮肤的改变主要是由于结缔组织增生与细胞间质的增多。由于透明酸盐的沉积,还可导致间质水肿。体毛增粗,皮脂腺与汗腺口增大,功能增强,出汗增多,并有自味。皮肤色泽变深,可出现小的皮肤纤维瘤或皮肤乳头状瘤。

  骨增生,通过X线照片,可显示骨皮质变厚而骨质疏松。下颌骨变长变厚,致呈反咬合,牙齿稀疏。颅骨增厚,骨质疏松。额窦、乳突窦和筛窦增大。肋骨变长,最后形成桶状胸。椎骨体后凹面增大,骨小梁减少,重症者可形成驼背。

  肢端肥大症患者可出现关节症状,如背痛或关节痛,甚至致残的退行性关节炎。关节软骨增生,骨赘形成,X线照片可显示关节腔变宽。喉软骨增生,咽喉腔宽阔,致发音低沉。

  约1/5的患者有肢端感觉异常,可能与骨或结缔组织过度生长有关。正中神经在腕管处受压,可出现手无力与感觉异常。神经外与神经内的纤维增生,可使周围神经变粗,这也可能是神经损伤的因素之一。足下垂,肌肉萎缩与神经性关节病少见。此外,神经病变还可导致近侧肌肉的肌无力。

  循环系统可出现高血压。B超检查可显示心室壁与室间隔的肥厚,甚至在无心功能异常时即可出现。在中、老年的肢端肥大症患者中还可能发生进行性的充血性心力衰竭。

  查体偶可发现肝脏增大,甲状腺、甲状旁腺、脾脏、胰腺和肾脏者较正常为大。肾小管对葡萄糖的重吸收和对对氯基马尿酸盐的最大排泌量均可达正常人的二倍。GH增加小管对磷的重吸收,从而导致轻度的高磷血症。

  约一半左右肢端肥大症的患者有葡萄糖耐量损害或糖尿病,糖尿病性视网膜病变常见于肢端肥大症性糖尿病患者,但糖尿病性肾小球硬化却少见。

  甲状腺肿大可见于约1/4左右的患者,且患者基础代谢率呈轻度升高,但测定甲状腺功能一般政党。肢端肥大症的基础代谢率升高可能是由于GH增多的直接作用。血浆泌乳素水平升高,约40%的女性患者和27%的男性患者呈现泌乳素浓度增高。乳溢症约见于1/5的女性患者,在泌乳素不升高的患者,乳溢症归之于人GH的泌乳作用。ACTH分泌一般正常,尿17-羟皮质类因醇排出亦正常。促性腺激素分泌减少。性腺不能成熟常见于巨人站,肢端肥大症患者,男性可阳萎,女性可月经不规则或闭经。

  诊断

  诊断本病的主要依据是:

  一、典型的症状与体征

  二、头颅X片、CT扫描与磁共振

  三、测定血浆GH水平 患者GH值>10μg/L(10/)甚至高达数百μg/L。口服葡萄糖耐量试验不能抑制患者的GH水平。TRH或促性腺激素释放激素(GnRH)试验,正常人GH无反应,而患者却可明显升高。

  鉴别诊断

  一、手足皮肤骨膜增厚症  以手足、脸颈皮肤肥厚而多皱纹为特征,脸部多皮脂溢出,多汗。胫骨及桡骨远端骨膜增厚,引起髁腕关节肥大。蝶鞍照片正常。血浆GH水平正常。本症罕见,多为青年男性。

  二、类肢端肥大症  为体质性或家族性,从婴幼儿时期开始,面容改变与身材高大虽类似肢端肥大症,但程度较轻,且蝶鞍较轻,且蝶鞍正常,血GH正常。

  治疗

  一、药物治疗  对于外科手术不能完全治愈或只有暂时的疗效者,由于放射治疗作用缓慢,因此常常需给予药物治疗。重症衰竭病人,药物治疗是唯一的方法。

  (一)溴隐亭  本药具有兴奋中枢多巴胺受体的作用,能抑制GH和PRL的分泌,剂量较大,经常需30mg/d,但也有少至10~20mg/d的。从小剂量开始,逐渐加量,以避免恶心、呕吐及头昏等副作用。大剂量服用可能引起使秘,也可使手指在寒冷时发生血管痉挛。

  用溴隐亭后,血浆GH水平下降,软组织特别是面部、手、足退缩,头痛、多汗减轻,糖耐量,高血压和皮肤多脂改善。约半数病人视野可改善。约半数病人视野可改善。骨的改变需要3~4年的时间。溴隐亭可以与手术治疗或放射治疗联合应用。

  (二)辅助治疗 当GH水平回复或接近正常,临床情况稳定,必要时可考虑面部的整形手术,特别是鼻和眼睑,下颌骨可部分切除,以恢复牙齿的咬牙合并改善面容。

  二、手术治疗  手术切除肿瘤可迅速的控制和治愈本病。目前最好的手术是从上唇后方或鼻腔经蝶窦从中线进入垂体窝,显微手术切除垂体肿瘤。但侵及鞍上时,应开颅进入手术区。

  视野受损为明确原手术适应证,手术可以有效的缓解肿瘤对视交叉的压迫。如肿瘤较小,直径<1.0cm,只要手术得当,多数可完全摘除肿瘤,取得好的治疗效果;若肿瘤较大,则 愈率很低。手术后应监测循环GH水平,如果仍维持较高水平,最好再辅以垂体区放射治疗或药物治疗。

  三、放射治疗 疗程总量是4500rad,可使临床症状改善,但作用较慢。放射治疗必须缓慢进行,每次照射应<200rad,并要注意避免损伤正常组织,如视交叉和下丘脑。高能重粒子束,X粒子束,放射治疗见效快,但发生合并症的危险性也较大。也可以采用60钻照射治疗。

 (赵伯钦)

  垂体前叶功能减退症(Anterior Hypopituitarism)

  垂体前叶功能减退症系腺垂体分泌激素不足所引起的征群。本病可分为部分性与完全性二类,前者受累激素仅1~2种;后者则为全部垂体前叶激素合成与分泌不足。临床表现主要取决于垂体前叶激素缺乏的种类与程度;此外,发病年龄也影响临床表现。

  病因

  可分为原发性垂体病变和继发于下丘脑垂体释放激素分泌受损二类。具体病因见表6-2-1。

表6-2-1 垂体前叶功能减退的常见病因

原发性 继发性
垂体肿瘤治疗后 肿瘤
垂体手术 颅咽管瘤
放射治疗 脑膜瘤
垂体肿瘤 神经胶质瘤
无功能性腺瘤 松果体瘤
功能性腺瘤 转移瘤
垂体转移性肿瘤 放疗/化疗
垂体梗塞 发育异常
垂体肿瘤(功能性或非功能性) 下丘脑GRF缺乏
产后坏死(席汉综合征) 下丘脑GnRH缺乏
化疗 (卡尔曼综合征Kallman Syndrome)
肉芽肿 脑性共济失调与视网膜色素沉着
结节病 外伤
结核病 位垂体柄损伤的颅外伤
梅毒 肉芽肿
组织细胞病X (同原发性)
自身免疫  

  任何引起垂体前叶或下丘脑破坏的损伤均可引起垂体前叶功能减退症。产后垂体坏死(席汉综合征,Sheehan syndrome)是本症最常见的原因。腺垂体在妊娠后期增生肥大,当分娩中或分娩后发生大出血,引起低血压,使垂体腺小动脉痉挛,垂体前旰发生缺血性坏死。一般当腺体坏死>70%时,即出现临床症状。

  另一常见的病因是垂体及垂体周围的肿瘤,特别是嫌色细胞瘤和颅咽管瘤,医源性的垂体前叶功能低下也较常见,多为外科手术或放射治疗损伤垂体与下丘脑所致。孤立性的个别垂体激素缺乏经常是由于下丘脑的缺陷,使释放激素的分泌缺乏,其中以促性腺激素(Gn)或生长激素(GH)最为常见。

  临床表现

  垂体前叶功能减退的临床表现与下列因素有关:①垂体衰竭的程度;②受累激素的种类③蝶鞍内压力增高的程度与垂体受损的部位;④发病年龄与患者的性别。

  部分性垂体功能减退症较全部垂体功能减退症为多见。分泌的受累次序一般先是促黄体激素(LH)和GH,而后为促卵泡激素(FSH),ACTH,促甲状腺激素(TSH),最后是血管加压素(VP)。泌乳素(PRL)分泌缺乏较少见,但分娩后垂体坏死除外。高泌乳素血症可能源于肿瘤(如泌乳素肿瘤),但更多见的是由于下丘脑的功能异常,使正常腺体分泌PRL增加。在有下丘脑病变的患者,尿崩症是较常发生的,便当下丘脑-垂体病变足以损害ACTH分泌时,尿崩的多尿症状可以缓解而被隐匿。

  未经的垂体前叶功能减退对于各种应激是很敏感的,如感染,手术,麻醉,酒精中毒等。

  因缺乏的垂体素素不同,本症的症状和体征亦不相同。

  一、促性腺激素(Gn或LH和FSH)缺乏  青春期前发病者表现为青春期延迟,青春期后发病则表现为继发性性腺功能低下。青春期延迟的患者往往身材偏高。指距>身高,生殖器不发育,睾丸小而软,长径<3cm,缺乏胡须、阴毛和腋毛;原发性闭经。青春期后发病则患者阴腋毛脱落,皮肤出现细皱纹;性欲减退,睾丸萎缩,少精或无精;停经、阳萎不育。

  二、生长激素(GH)缺乏  在儿童与青春期常致骨骼生长迟缓、身材矮小。在成人无明显特征,但患者皮肤可变细,内脏变小,偶而可有空腹低血糖。

  三、泌乳素(PRL)缺乏  产后无乳,乳房萎缩,常为产后垂体坏死的首发症状。

  四、促甲状激素素(TSH)缺乏  可导致不伴甲腺肿大的甲状腺功能减退症。患者可有倦怠,怕冷,皮肤干燥,跟腱反射延迟,但粘液性水肿不一定明显。如发生于儿童期,则生长发育迟缓,骨骺闭合延迟。GH的分泌可能因TSH的缺乏而受到抑制。

  五、促肾上腺皮质激素(ACTH)缺乏 ACTH缺乏常常是部分性的,常见于垂体切除手术或垂体放疗后。起病隐匿,如无力,恶心、呕吐、位置性低血压,低血糖、衰弱和昏迷。乳晕浅淡,皮肤苍白,久晒不黑。盐皮质激素的分泌更多地受肾素-血管紧张素系统的控制,因此在垂体性皮质功能低下时,极少引起电解质紊乱。

  六、垂体危象  由于垂体前叶功能减退症对于各种应激因素的反应能力低下,故于感染、腹泻、呕吐、脱水、饥饿、创伤、手术、麻醉、寒冷及安眠、镇静剂等均可诱使原有症状加重而出现危象,垂体危象的临床表现有以下几种类型。

  (一)低血糖昏迷  最为多见。常于空腹时发生,心悸、出汗、头晕、意识障碍,有时可精神失常及抽搐或癫痫样发作,最后昏迷。

  (二)感染性昏迷  抵抗力低,易发生感染,可伴高热;并发生神志不清,昏迷。

  (三)低体温性昏迷 多见于严寒的冬季与患者保暖不善时。

  (四)水中毒性昏迷  因皮质激素缺乏,对水代谢的调节能力减退,当过多输液与饮水后,易发生水中毒性昏迷。水中毒表现为恶心,呕吐,虚脱,精神错乱、抽搐与昏迷。

  (五)垂体切除术后昏迷  术后神志不清,呈嗜睡、昏迷状态,可持续数日至数周,脉率和偏低,体温可低可高或正常,血钠、血糖正常或偏低。

  (六)垂体卒中  由于垂体瘤内急性出血所致。起病急骤,头痛、眩晕、呕吐、视力下降、失明、甚至休克、昏迷。

  (七)镇静与麻醉剂所致昏迷  本病患者对镇静剂、麻醉剂甚为敏感,有时常规剂量即可致昏睡或昏迷。而且持续时间延长。

  实验室及其他检查

  一、周围腺体功能

  (一)肾上腺皮质功能 ①24小时尿17-酮类固醇(17-KS),17-羟类固醇(17-OHCS)及尿游离皮质醇均低于正常值。②ACTH兴奋试验 ACTH25μ溶于5%葡萄葡萄糖盐水500ml,静滴,维持8小时,本病患者呈延迟反应,即需连续静滴2~3天后,尿17-KS与17-OHCS才逐渐升高。

  (二)甲状腺功能 ①血清T3、T4及甲状腺摄131Ⅰ率低于政党。②TSH兴奋试验TSh  10μ肌注,一日一次,共3天。本病患者甲状131Ⅰ腺摄率及血清T3、T4可有增高,但不如正常人显著,呈延迟反应。

  (三)性腺功能 男性血清睾酮,尿17-KS;女性血清雌二醇与尿雌激素(雌酮,雌二醇,雌三醇)水平低下。阴道细胞学涂片检查显著雌激素活性减退。

  二、垂体前叶功能

  (一)血清TSH、LH、FSH、ACTH及GH可低于正常值。

  (二)ACTH分泌试验 ①甲吡酮试验 甲吡酮为11-β羟化酶抑制剂,可阻断皮质醇的合成与分泌,反馈性刺激垂体前叶分泌ACTH。甲吡酮750mg,每4小时1次,垂体前叶功能减退时,血浆ACTH不升高。②胰岛素低血糖兴奋试验,胰岛素导致的低血糖可刺激垂体前叶分泌ACTH、GH与PRL。静脉注射胰岛素0.1u/kg,30分钟后抽血查ACTH。正常人ACTH应>200pmol/L,平均为300 pmol/L;本症的ACTH呈低下反应或缺乏。本试验有一定危险性,一般慎用。

  (三)生长激素(GH)分泌试验 ①胰岛素低血糖兴奋试验 正常反应峰值出现于静注胰岛素后30~60分钟,约为35±20μg/L(35±20ng/ml);垂体病变时反应减低或无反应。②左旋多巴兴奋试验 口服左旋多巴0.5g,服药后60~120分钟,血GH应>7μg/L(7ng/ml)。③精氨酸兴奋试验 5%精氨酸500ml 静滴。正常GH峰值见于滴注后60分钟,可达基础值的3倍;本病反应低下或缺乏。④胰高血糖素试验 胰高血糖素1mg,肌注。正常人在2~ 3小时峰值,>7μg/L(7ng/ml)本病多无明显反应。

  (四)泌乳素(PRL)分泌试验①促甲状腺激素释放激素(TRH)试验 静注TRH500μg后15分钟,血PRL出现高峰,男性可增高3~5倍,女性可增高6~20倍。垂体前叶功能低下时,其基础值低,兴奋后亦不能上升。②灭吐灵试验 口服灭吐灵10mg,结果判断同TRH试验。③胰岛素低血糖兴奋试验 正常血PRL于静注胰岛素1小时后达高峰,最高可至1.6~2.0nmol/L(40~50ng/ml),女性更高;本病基础值低,且反应差。

  (五)促性腺激素(Gn)分泌试验 静注促黄体激素释放激素(LHRH)100μg后15~30分钟,LH与FSH峰值在女性为基础值的3倍以上,男性为2倍左右。无反应或低反应提示为垂体前叶功能减退;峰值出现于60~90分钟为延迟反应,提示为下丘脑病变。

  (六)促甲状腺激素(TSH)分泌试验 静注TRH500ng后30分钟,血TSH出现峰值约为10~30mu/L;垂体病变时无反应。

  三、其他

  (一)糖代谢 空腹血糖常偏低。糖耐量试验多为低平曲线。

  (二)电解质代谢 血钠偏低,血氯亦可偏低,血钾多正常。

  (三)水代谢  水负荷试验阳性,并可和可的松纠正之。方法为晨起排尿后,饮水20ml/kg,饮水后每20分钟排尿一次,共8次。如每分钟尿量小于10ml,则第二日重复作水负荷试验,但于试验前4小时及2小时各服可的松50mg,如果服用可的松后尿量增加至10ml/mln以上即为阳性,提示肾上腺皮质功能不足。

  (四)脂代谢  空腹游率脂肪酸低于正常,血胆固醇一般正常或偏高。

  (五)颅脑CT或蝶鞍X线照片可显示下丘脑-垂体有关器质性病变、蝶鞍大小与骨质破坏情况。磁共振检查也有较大诊断意义。

  诊断

  根据病史,症状,体征及垂体与靶腺的激素测定,并选择适当的功能试验,可确定本病的诊断。本病需与原发性性腺、甲状腺、肾上腺皮质功能减退症、精神性厌食和营养不良等疾病相鉴别。诊断本病应力求查明病因 。

  治疗

  主要的治疗应取决于垂体功能衰竭的原因,若为垂体肿瘤导致的垂体前叶功能低下,应根据病情考虑外科手术治疗或放射治疗。

  激素缺乏者应作长期激素替代治疗。

  一、TSH缺乏 可用L-甲状腺素100~200μg/日,开始50μg/日,逐渐增量,或用甲状腺片40~80mg/日,开始20mg/日。或三碘甲腺原氨酸10~20μg/日,逐渐增至50~75μg/日。用药后甲状腺功能低下之症状逐渐恢复即表明治疗有效。治疗中应随时注意心率,以免药物过量。

  二、ACTH缺乏  肾上腺皮质激素替代治疗应先于甲状腺激素治疗,以免因代谢率提高而诱发肾上腺危象。氢化可的松,上午20mg,下午10mg。强的松,上午5mg,下午2.5或可的松,上午25mg,下午12.5mg。重症可酌情加大剂量,待病情好转后再减量调整。如有感染、手术、外伤等应激时,亦应加大剂量,并随病情的好转而逐渐减量。一般情况下不用盐皮质激素,因为本病患者醛固酮分泌未必减少。不恰当地应用盐皮质激素可致水肿、高血压、少尿、与心力衰竭等。

  三、GH缺乏 一般只有骨骺闭合前用GH,以保证青春期前的患者正常地生长。目前使用较多的是基因重组GH,5~19mg,每周1~3次肌肉注射,维持2年以上。

  四、Gn缺乏 男性患者可用睾酮制剂替代。甲基睾丸酮,每日10~30mg,分2、3次舌下含服。或用丙酸睾丸酮,每次25mg,每周1~2次肌肉注射。或庚酸睾酮250mg,肌肉注射,每2~3周1次,或11烷酸睾酮(Testpsterone undeconoate)80mg,一日2次口服。

  促进精子生成,需合用PergonaI(含FSH和LH各75IU)和绒毛膜促性腺激素(HCG)。Pergonal每次500~2000IU每周肌注3次,疗程至少3个月(精子生成周期为3个月)。HCG每次500~1000U,每周肌注1~2次。

  病变在下丘脑时,可用LHRH泵间歇输注。

  女性患者可用已烯雌酚0.5~1.0mg,一日1次,每月服20天,第16天加用黄体酮,10mg肌肉注射,一日1次,共5天,育龄妇女如欲再次时,可肌注PergonaI和HCG。

  五、垂体危象的治疗

  (一)纠正低血糖 先给50%葡萄糖40~60ml静脉注射,继以10%葡萄糖盐水静脉滴注。

  (二)氢化可的松 氢化可的松100mg加入液体中静脉滴注,每日100~300mg。

  (三)补液  如因腹泻,呕吐导致失水与低血容量者,应补充平衡盐蔌5%葡萄糖盐水,其量视病情而定。

  (四)抗感染与抗休克  有感染者,酌情选用抗菌素。休克者,适当用升压药物。

  (五)禁用或慎用镇静剂与麻醉剂  巴比妥类安眠剂,吗啡类麻醉剂,氯丙嗪等中枢神经抑制剂及各种降糖药物应禁用,以防诱发昏迷。

(赵伯钦)

  尿崩症

(Diabetes Insipidus)

  血管加压素(又称抗利尿激素)缺乏,或肾小管对血管加压素失去反应均可产生大量的稀释性尿,引起尿崩症。前者系由下丘脑-神经垂体部位的病变所致。尿崩症患者都有口渴,多,多尿等症状。

  病因及发病机理

  中枢性尿崩症中的1/3是由于原发性或转移性肿瘤破坏下丘脑所致。原发性肿瘤包括颅咽管瘤,垂体大腺瘤,脑膜瘤,神经胶质瘤等。转移瘤以乳腺癌肺癌为多见。单纯垂体后叶病变一般不引起尿崩症,但当肿瘤扩及鞍上,或手术,或放射治疗均有可能导致中枢性尿崩症。

  另有些患者原因不明,称为“特发性尿崩症”,其原因可能是家族性的,呈显性或隐性遗传。病毒或“退行性变”也可引起本病,但也可由于自身免疫紊乱破坏了合成与分泌血管加压素的下丘脑细胞所致。特发性尿崩症若同时伴有糖尿病,视神经萎缩,神经性耳聋及低张力性膀胱,即国WoIfram综合征。

  有些患者是由于其他各种不同原因的下丘脑损伤,包括外伤,组织细胞病X(Hand SchuIIr-Christian syndrome),类肉瘤病(Sarcoidosis),肉芽肿,脑膜炎,脑炎,梅毒或少见的脑部网织细胞增多症。头部外伤后,多尿可在若干天之后才发生。颅脑外伤或神经外科手术引起的尿崩症可能自行缓解,一般短则数周,长则一年。

  肾性尿崩症可见于肾小管遗传性缺陷,对血管加压素不能反应,导致多尿。本病为伴性隐性遗传(女性遗传,男性发病)。其机理可能是由于肾脏的腺苷酸环化酶系统不能被正常分泌的血管加压素所兴奋。钾丢失、高钙血症,淀粉样变和其他后天性肾脏病变也可引起对血管加压素的不反应而致多尿。钾盐和去甲金霉素等,也可引起可逆的肾性尿崩症。

  临床表现

  中枢性尿崩症可见于任何年龄,但青年较多。男女发病率约为2:1。起病可急可解,多在数日或数周内逐渐明显,非器质性疾病的患者,起病往往较急。

  多尿和烦渴是主要的症状,若限制饮水,则患者口渴难忍,并可导致脱水。排尿量,一般每日约5升左右,但偶而也可达20升,此与病变的部位与损害程度有关。尿比重常在1.001~1.005之间,如限制饮水,尿比重可超过1.010,尿渗透压可超过300mmol/L,称为部分性尿崩症。

  中枢性尿崩症的垂体或下丘脑病变若不断进展,并导致垂体前叶功能低下,则多尿与烦渴症状可以缓解,甚至消失,尿亦可被不同程度浓缩。若病变累及下丘脑口渴中枢,患者口渴感亦可消失,以致不能及时补充水分,可出现严重失水,血浆渗透压与血钠浓度显著升高,细胞内外均失水,出现高渗症群:头痛、肌痛、心率加快,烦燥、神志模糊、谵妄、昏迷及高势,可致死亡。轻度失水者可有皮肤干燥,汗液,唾液减少,口唇干裂、食欲减少,便秘。

  非肿瘤的中械性尿崩症若能及时补充水分,患者一般健康状况可保持良好。

  继发性尿崩症除上述表现外,尚有原发病的症状与体征。

  先天性肾性尿崩症,可于出生后1~ 2月发病,常啼器,烦燥不安,口舌干燥,喂水后可转安静,若不能及时诊断,或喂水不足,可出现高渗性脱水,病死率为5~10%。

  实验室检查

  一、尿常规与肾功能  了解尿蛋白、管型、脓细胞等情况,并作细菌培养,测定血尿素氮、肌酐、电解质、以确定肾脏情况。

  二、尿比重,尿渗透压 在慢性肾病,尿的渗透压常固定于285mmol/L左右而大多数尿崩症患者的尿渗透压低于200mmol/L。

  三、血钾、血钙  可以检出由于低钾血症和高钙血症引起的多尿。

  四、血浆渗透压 正常人血浆渗透≥290mmol/L就会感到口渴,但是在原发性烦渴或精神性多饮者。其阈值明显低于该值,可<275mmol/L。

  五、禁水试验

  方法

  (一)病人准备

  1.在试验前24小时应停用抗利尿药物;三天前停用氯磺丙脲。

  2.试验日夜间可照常饮水。

  3.可进早餐,但禁茶,咖啡、烟与酒。

  (二)禁水

  1.禁水8小时,一般从上午八点开始,可进少量干食。

  2.每小时收集尿液一次,记录尿量,测定渗透压。

  3.每小时测体重一次,若体重下降>5%,或下降>3%,但血浆渗透压>300mmol/L则应中止试验。

  若患者禁水后尿量减少,尿比重与渗透压均增加,可以除外尿崩,否则,继续第二阶段试验。

  (三)血管加压素试验

  1.静脉注射垂体叶素0.25μ(血管加压素0.1μ),或1-脱氨-8右旋-精氨酸血管加压素(DDAVP)2μ肌肉注射。

  2.患者可允许进食进饮,但饮水量不得超过禁水时尿量。

  3.继续记录尿量,测定比重与渗透压。

  结果,禁水试验的解释见下表(6-2-2)。

  本试验对重症尿崩症可致严重脱水,有一定危险性,因此本试验必需在密切观察下而且只能在白天进行。如能同时测定血浆渗透压则有良好的参考价值。

表6-2-2 禁水试验的解释

尿渗透压(mmol/L) 诊断
禁水后 注射血管加压素后
>750 >750 正常,原发性多饮
<300 >750 中枢性尿崩症
<300 <300 肾性尿崩症
300~750 <750 部分性尿崩症或原发性多饮

  六、高渗盐水试验

  方法:

  一、夜间可照常饮水,午夜后禁水,可进干食。

  二、勿用咖啡、茶、酒,勿吸烟。

  三、试验日晨1小时内饮水20ml/kg,

  四、始饮后30分钟排空膀胱,此后15分钟留尿一次,计算尿量,如超过5ml/分,可继续试验,否则不必继续试验。

  五、静脉滴注2.5%氯化钠,按0.25ml/kg/分的速度输入,共持续45分钟。滴注开始后,每15分钟留尿一次,共3次。

  六、若尿量不减,则用垂体后叶素0.25μ(血管加压素0.1μ)静注,继续观察尿量、比重与渗透压。

  结果:中枢性尿崩症对高渗水反应不明显,但对血管加压素反应良好,肾性尿崩症对二者均无反应。正常人与精神性多饮对高渗盐水反应良好。

  七、血浆精氨酸血管加压素(AVP)测定  可以较好地诊断尿崩症。正常人血浆AVP基础值为1~5pg/ml,禁水后可高达15pg/ml以上。肾性尿崩症血浆AVP显著升高;而中枢性尿崩症却显著下降,禁水后亦不能上升。

  八、1-脱氨-8-右旋-精氨酸血管加压素(DDAVP)治疗试验:DDAVp 5~10μg,每日一次鼻腔吸入,持续2周。中枢性尿崩症,其口渴、多饮均可好转;肾性尿崩却不能改善;精神性多饮可出现进行性的稀释性低钠血症,同时伴体重增加与尿渗透压增加,本试验应在医生密切观察下进行。

  诊断

  根据病史,尿量,尿比重与渗透压不难诊断本病。对于一些轻型尿崩症,难于诊断时,可选择性地进行禁水试验,或高渗盐水试验。如条件许可,还可作血浆AVP测定与DDAVP治疗试验。诊断本病应查明原因,可作蝶鞍照片,头颅CT,磁共振检查,眼底检查,视力与视野测定,甚至垂体前叶功能测定。诊断中枢性尿崩症需与肾性尿崩症和精神性多饮进行鉴别诊断。

  治疗

  轻型患者,每日尿量少于4升者可以不必治疗,只需饮足需要的水量即可。轻重的患者必须给予必要的药物治疗。

  一、1-脱氨-8-右旋-精氨酸血管加压素(DDAVP,desmopressin)抗利尿作用比天然的血管加压素约强3倍,升血压作用极弱,抗利尿作用可持续12小时。本药若经鼻给药,成人每次10~20μg,儿童每次5μg,每日1~2次。若是肌肉或皮下注射,每次1~2μg,每日1~2次。超过需要剂量时,可发生稀释性低钠血症。

  二、赖氨酸血管加压素(lypressn)作用维持4小时左右。每次向鼻腔内喷雾1~2下,每日3~5次,每瓶5ml,每ml含50单位。

  三、鞣酸加压素油剂(pitressin tannate in oil) 肌肉注射,每0.2~0.3ml,可维持药效2~6天。初次剂量从0.1ml开始,逐渐增加至有效量。本药有升血压作用,高血压与冠心病患者忌用。每瓶5ml含100mg。

  上述血管加压素类制剂多用于重症患者,对于部分性尿崩症则多用口服药,主要有:

  一、氯磺丙脲(chiorpropamide)  为磺脲类制剂,为一糖尿病降糖药,但该药对较轻的中枢性尿崩症也有效。它可使肾小管对血管加压素的敏感性升高,但重症可能无效。剂量是每日一次,每次100~250mg。本药服用后常呈延迟显效,需3天后才能症状改善。使用本药必须注意血糖的监测,以防发生低血糖。

  二、酰胺咪嗪(carbamazepine)  为一抗惊厥药,但对部分性尿崩症也有效。剂量为每日400~600mg,对某些患者可增加血管加压素的分泌。

  三、定妥明(clorfibrate) 药理作用不明,剂量0.2~0.4g,每日3次。

  四、噻嗪类利尿药 作用机制不明,常用药物为双氢克尿噻,25mg,一日三次,同时补钾,以预防低血钾。属于此类药物的还有苄氟噻嗪(bendrofluazide)和多噻嗪(polythiazide)。前者剂量为5mg,一日一次;后者为1mg,一日一次,均需注意补钾,必要时可加用氨苯蝶啶。

  肾性尿崩症不能为血管加压素制剂、氯磺脲或酰胺咪嗪所治疗,便可为噻嗪类利尿药物所改善。

  最后,尿崩症应尽量查明病因,并针对病因采取必要的对因治疗措施。

 (赵伯钦)


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