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第十节白喉

来源:传染病学 作者: 2006-1-14
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摘要: 第十节白喉 白喉(diphtheria)是由白喉杆菌引起的急性呼吸道传染病。由于细菌产生的外毒素所致全身中毒症状,严重者可并发心肌炎和末梢神经麻痹。 [病原学] 白喉杆菌或称白喉状杆菌,革兰染色阳性,长约3~4μm,宽0。白喉杆菌在血清培养基或鸡血培养基上生长良好。...


第十节 白喉

  白喉(diphtheria)是由白喉杆菌引起的急性呼吸道传染病。临床特征为咽、喉、鼻部粘膜充血、肿胀并有不易脱落的灰白色假膜形成。由于细菌产生的外毒素所致全身中毒症状,严重者可并发心肌炎和末梢神经麻痹。本病呈世界性分布,四季均可发病,以秋季冬季较多。

  [病原学]

  白喉杆菌或称白喉状杆菌,革兰染色阳性,长约3~4μm,宽0.5~1μm,无芽胞、荚膜和动力。菌体直立微弯曲,一端或两端膨大呈鼓槌状,涂片上常呈V、L、Y字形排列。用特殊染色,如奈瑟(Neisser)染色,菌体着色不匀,有兰黑的异染颗粒。白喉杆菌在血清培养基或鸡血培养基上生长良好。在亚碲酸钾的培养基上菌落呈黑色或灰黑色扁平圆型隆起。按其菌落的形态差异及生化反应特性,将该菌分为重型、轻型及中间型。三型均能产生外毒素,一般认为重型和中间型引起的病情重,发生神经麻痹者较多,且病死率高。但近年报道轻型菌引起的重症患者不比重型菌引起的少。白喉杆菌只有感染了携带产毒基因的噬菌体,才具有合成毒素的能力。细菌的产毒能力由噬菌体基因控制,侵袭能力则由细菌基因控制。白喉外毒素具有很强的抗原性,但不够稳定。

  本菌对干燥、寒冷及阳光低抗力较其他非芽胞菌要强,在干燥假膜内存活2个月,在水和牛奶中可活数周;随尘埃播散,若暴露于直射阳光下经数小时才被杀死;但对热及化学消毒剂敏感,56℃10分钟;在0.1%升汞、5%石碳酸和3~5%的来苏溶液中,均能迅速被杀灭。

  [流行病学]

  (一)传染源白喉杆菌是严格寄生于人的细菌,传染原为病人和带菌者。白喉病人在潜伏期末即有传染性。不典型及轻症患者对白喉传播更具危险性,健康带菌者一般在总人口1%以下,流行时可达10~20%。由于抗生素的应用,恢复期带菌者带菌时间大大缩短,约90%的病人在4天内细菌消失。

  (二)传播途径 主要通过呼吸道飞沫传播。亦可通过被污染的手、玩具、文具、食具及手帕等传播。偶有通过污染牛奶而引起流行的报道。亦可通过破损的皮肤和粘膜受染。

  (三)人群易感性 普遍易感,易感性的高低取决于体内抗毒素的量。儿童易感性最高;新生儿通过胎盘及母乳获得免疫力,到1岁时几乎全消失。以后随着年龄的增长易感性逐渐增高。由于白喉预防接种的广泛开展,儿童免疫力普遍增强,疾病高发年龄后移。患病后可获得持久性免疫,偶有数次发病者。

  人体对白喉的免疫力,决定于血中抗毒素水平。血清中含有0.01mg/L即有保护作用。既往采用锡克试验(schick’s test)来判定人体对白喉有无免疫性。锡克氏试验阴性,表示机体对白喉感染有免疫性,如为阳性,表示对白喉感染无免疫力。由于该法烦琐,已被灵敏、简便的间接血凝试验及ELISA法所取代。了解人群抗毒水平,有助于预测白喉流行之可能程度,亦可测知预防的效果。

  [发病原理与病理变化]

  白喉的病变分为局部假膜性炎症及外毒素引起的毒血症两方面。白喉杆菌侵入咽部粘膜后即在粘膜表层组织中生长繁殖,一般不引起菌血症。白喉杆菌产生的外毒素为致病的主要因素,该毒素有A、B两个片段,B片段无直接的毒性,但当它与细胞表面受体结合,A片段即进入细胞内,从而对细胞发生直接致死作用。其病变表现为局部粘膜上皮细胞坏死,并逐渐扩大融合,同时可见局部粘膜血管扩张充血,大量纤维蛋白渗出。渗出的纤维蛋白与坏死细胞、白细胞和细菌凝结在一起,覆盖在破坏的粘膜表面,形成本病的特征性假膜。假膜一般为灰白色,有混合感染时呈黄色或污秽色,伴出血时呈黑色。假膜质地致密,开始薄,继之变厚,边缘较整齐,不易脱落,用力剥脱时可出血。假膜形成处及周围组织呈轻度充血肿胀。假膜可由扁桃体向咽峡、鼻、喉、气管、支气管等处扩展,鼻咽、气管处的假膜易于脱落造成呼吸窒息。假膜范围愈广泛,毒素吸收量愈大,中毒症状亦愈重。如毒素始吸附于细胞表面,可为抗毒素所中和,若已进入细胞内,则不能被抗毒素中和。

  外毒素与各组织细胞结合后可引起全身性病变化。其中以心肌、末梢神经、肾上腺等较著。心肌细胞混浊肿胀,有脂肪变性、玻璃样及颗粒样变性,间质水肿、重者肌纤维可断裂、心肌坏死及单核细胞浸润,传导束可受累。神经病变多见于末梢神经,髓鞘常呈脂肪变性,神经轴索肿胀、断裂、感觉神经和运动神经均可受累,但经运动神经为主。麻痹多发生在眼、咽、喉部肌肉,也可发生于四肢。肾脏可呈混浊肿胀及肾小管上皮细胞脱落。肝细胞可呈脂肪变性,肝小叶呈中央坏死。

  [临床表现]

  潜伏期1~7天,一般为2~4天。根据假膜所在部位及中毒症状轻重,分为下列类型:

  (一)咽白喉 最常见,占发病人数的80%左右。

  1.无假膜的咽白喉 白喉流行时,部分患者仅有上呼吸道症状如咽痛,全身中毒症状较轻。咽部只有轻度炎症。扁桃体可肿大,但无假膜形成,或仅有少量纤维蛋白性渗出物,细菌培养阳性。此类患者易被误诊和漏诊。

  2.局限性咽白喉

  (1)扁桃体白喉 假膜局限于一侧或双侧扁桃体。起病徐缓,自觉症状轻和中度发热,全身不适,疲乏,食欲不振及轻度咽痛。扁桃体充血、稍肿胀,假膜初呈点状后融合成片。颌下淋巴结可肿大,微痛。

  (2)咽门白喉 假膜局限于腭弓、悬雍垂等处,症状较轻。

  3.播散咽白喉 假膜由扁桃体扩展到悬雍垂、软腭、咽后壁、鼻咽部或喉头。假膜色灰白或黄白,边界清楚,周围组织红肿较重。双侧扁桃体肿大,甚至充塞咽门,导致呼吸困难。颈部淋巴结肿大、周围有水肿。此型全身中毒症状重,有高热、乏力、厌食、咽痛等症状,重症病例可引起循环衰竭。

  4.中毒型咽白喉 主要由局限型及播散型转变而成。大多伴有混合感染。假膜多因出血而呈黑色,扁桃体及咽部高度肿胀、阻塞咽门,或有坏死而形成溃疡,具特殊腐败臭气。颈淋巴肿大,周围软组织水肿,以致颈部增粗(牛颈)。全身中毒症状严重,有高热、气促、唇紫绀、脉细而快、心律失常等。如不及时治疗,病死率极高。

  (二)喉白喉 喉白喉约占20%左右。少数为原发性,约3/4为咽白喉向下蔓延而成。原发性喉白喉由于毒素吸收少,全身中毒症状并不严重。但少数由于假膜延及气管、支气管,可造成程度不等的硬阻现象,表现为粗糙的干咳,声音嘶哑、甚至失声,呼吸急促。严重者可出现紫绀,刀可因窒息而死亡。继发性喉白喉常发生在咽白喉基础上,伴有喉白喉的临床表现,全身中毒症状严重。

咽白喉的假膜

  (三)鼻白喉 此型较为少见,多见于婴幼儿。全身症状轻微或无,有鼻塞、流浆液血性鼻涕,鼻孔周围可见表皮剥脱或浅溃汤,鼻前庭可见白色假膜。

  (四)其他部位的白喉白喉杆菌可从侵入眼结合膜、耳、外阴部、新生儿脐带及皮肤损伤处,产生假膜及化脓性分泌物。眼、耳及外阴部白喉多为继发性。皮肤白喉在热带地区较多见,病程长,皮损往往经久不愈,愈合后可有黑色素沉着。患者很少有全身中毒症状,但可发生末梢神经麻痹。

  [并发症]

  (一)中毒性心肌炎 最为多见,其发生率多在10%以下。多发生于病程和第2~3周。毒血症越重,心肌炎发生也越早也越重。表现为高度乏力,面色苍白,烦躁不安,心前区疼痛,心脏可扩大,心律失常,心电图出现异常。

  (二)神经麻痹 以运动神经麻痹为主。多发生于病程3~4周。临床上以软腭麻痹最多见,表现为言语不清,呈鼻音,进流质饮食常从鼻孔呛出。其次可见于眼、咽、喉、面、颈、四肢、肋间及膈肌麻痹,引起相应部位的运动障碍,经数周或数月恢复,不留后遗症。有些人可出现感觉神经受损的症状,但较为少见。

  (三)支气管肺炎 多见于幼儿,常为继发感染。喉白喉病人,尤其是假膜向下延伸至气管和支气管时,有助于肺炎的发生,气管切开后,若护理不当,也易并发。

  (四)其他细菌继发感染 可并发急性咽峡炎、化脓性中耳炎、淋巴结炎、败血症等。少数患者可并发中毒性肾病及中毒性脑病。

  [诊断]

  (一)流行病学资料 包括年龄、季节、白喉接触史、过去是否接种全程预防注射。周围人群有无白喉流行。

  (二)临床特点 白喉的初步诊断主要依据临床表现,如有以下症象应怀疑白喉:①起病缓慢,发热和咽痛不明显,但全身中毒症状较重,咽部有特征性假膜者;②咽部有渗出性病变伴有进行性呼吸困难或鼻腔有血性分泌物者;③咽部渗出性病变,伴有颈淋巴结肿大、周围组织水肿及明显中毒症状者。

  (三)实验室检查

  1.血象 白细胞增高,一般1~2万/μl,中性粒细胞增高显著并有中毒颗粒。

  2.咽拭子涂片及培养在假膜与粘膜交界处取标本涂片或培养。凡有典型型临床表现,同时找到白喉杆菌者可确诊。临床表现典型但未找到细菌也可确诊。如临床很不典型,但找到了细菌,应视为可疑病例,需做白喉杆菌毒素试验及细菌毒力试验。如毒素试验和毒力试验都阳性则可诊为白喉;毒素试验阴性而毒力试验阳性则为带菌者;两者均匀为阴性,则可除外白喉。

  3.亚碲酸钾快速诊断法 用20%亚碲酸钾溶液涂摸于患者假膜上,20分钟后假膜变为黑色或深灰色则为阳性,不变色则为阴性。

  [鉴别诊断]

  (一)咽白喉应和产生咽部渗出物的其他感染相临别,如急性扁桃体炎、传染性单核细胞增多症、鹅口疮、腺病毒感染等。

  (二)喉白喉应与急性喉炎、气管异物等相鉴别。

  (三)鼻咽喉应与鼻内异物、鼻中隔溃疡等相鉴别。

  [治疗]

  (一)一般治疗 白喉患者一律卧床休息,轻症者2周,重症者4周。有心肌炎则需延长到6周以上。中毒症状严重者,应给予恰当的对症处理。如烦躁时可给镇静剂、高热时可给激素类药物,并补充大量的维生素B、C。

  (二)病原治疗

   1.抗毒素治疗 抗毒素为治疗白喉的特效药,它只能中和血循环中的游离毒素,不能中和已进入细胞的毒素。故应早期注射足量白喉抗毒素。

  剂量:根据中毒症状轻重、假膜范围的大小、部位及治疗早晚而定,与年龄大小无关,一次足量。一般按剂量表:

白喉抗毒素用量表

临床类型 用量(U) 注射途径
前鼻

  扁桃体

  咽

  喉

  混合

  晚期

10000~20000

  15000~25000

  20000~40000

  20000~40000

  40000~50000

  40000~60000

肌肉

  肌内或静脉

  肌内或静脉

  肌内或静脉

  静脉

  静脉

  重型病例酌情加大剂量

  用法:注射前必须先作皮肤试验。皮试阴性者应一次足量给予。目前国内外均认为静脉注射优于肌肉注射(静脉注射后病人血清中抗毒素水平很快即可达到最高浓度,30分钟后即可出现在唾液中,从而可中和咽部毒素并可减少毒素的吸收量)。取10倍稀释白喉抗毒素0.1ml,注于患者前臂内侧皮内,如为阳性需用脱敏法注射;如阴性可将10000U的抗毒素溶于5%的葡萄糖100ml中静脉点滴,速度要慢。病情危急时,可在用抗毒素前静脉滴注氢化考地松25~50mg,能预防过敏反应。

  脱敏法:每20分钟注射抗毒素一次,每次注射后观察反应,如有全身性反应,下次注射须延至30分钟后,剂量不变。在注射抗毒素前,必须准备好肾上腺素、氢化考地松等抢救药品。

第一针

第二针

第三针

第四针

第五针

1:20稀释血清0.05ml

1:10稀释血清0.05ml

不稀释血清0.1ml

不稀释血清0.5ml

不稀释血清

皮下注射

皮下注射

皮下注射

皮下或肌肉注射

余量血清肌注或静滴

  效果观察 通常在应用白喉抗毒素后12小时,假膜停止蔓延,边缘退缩、变厚、脱落、热度下降,病情好转。经24小时假膜仍有发展,应重复注射1次抗毒素,采用全量或半量。

  血清反应的处理

  (1)过敏性休克 属第I型变态反应,注射后立即发生,应立即静脉注射0.1%肾上腺素0.5~1ml,继以皮下注射1ml,同时肌注抗组胺类药物。有严重心肌炎者不宜用肾上腺素,可用氢化考地松或地塞米松静脉注射。

  (2)血清病 属第Ⅲ型变态反应,多见于注射后7~10天。临床表现有发热、皮疹、血管神经性水肿、淋巴结肿大和关节疼痛等。可给予扑尔敏、赛庚啶、非那根、肾上腺皮质激素等。

  2.抗生素 青霉素为首选药物,它能杀灭白喉杆菌并可控制继发感染。青霉素40~80万μ,肌肉注射,每日2次,疗程5~7天,青霉素过敏者可用红霉素,剂量25~50mg/kg/日,分4次口服。

  (三)中医中药 辨证施治以养阴清肺汤为主(生地、玄参、白芍、丹皮、川贝母、甘草等);抗白喉合剂用地黄、玄参、黄芩、连翘、麦冬、土牛膝根等,水煎服。

  (四)对症治疗 烦躁不安者可给适量安定、鲁米那。中毒症状严重者可给予肾上腺皮质激素。对Ⅰ、Ⅱ度喉梗阻者要密切观察病情,做好气管切开准备。气管切开者要保持呼吸道通畅。

  (五)并发症的治疗

  1.心肌炎 应绝对卧床休息6周以上。静脉注射葡萄糖加能量合剂和维生素C,肌注B族维生素。严重者可服用肾上腺皮质激素。有心力衰竭时要慎用毒毛旋花子甙K,如出现室性心动过速可给利多卡因(1~2mg,静注)或用普鲁卡因酰胺(0.5~1.0溶于200ml葡萄糖液中)静滴。心律恢复后可停用或改为口服。

  2.神经麻痹无特殊治疗方法。可予针刺及大剂量维生素B1、B12注射。软腭及咽麻痹者给予鼻饲,呼吸肌麻痹可用人工呼吸器。

  [预防]

  (一)控制传染源

  1.早期发现 及时隔离治疗病人,直至连续2次咽拭子白喉杆菌培养阴性,可解除隔离。如无培养条件,起病后隔离2周。

  2.对密切接触者 观察7天。对没有接受白喉类毒素全程免疫的幼儿,最好给予白喉类毒素与抗毒毒同时注射。

  3.带菌者 予青霉素或红霉素治疗5~7天,细菌培养3次阴性始能解除隔离。如用药无效者可考虑扁桃体摘除。

  (二)切断传播途径呼吸道隔离,病人接触过的物品及分泌物,必须煮沸或加倍量的10%漂白粉乳剂或5%石炭酸溶液浸泡1小时。

  (三)提高机体免疫力 对学龄前儿童应预防接种百、白、破三联疫苗,可产生良好免疫力。6月龄的幼儿即可开始免疫,皮下注射3次(0.5、1.0、1.0ml),每次间隔4~6周,1年后和入学前各加强注射1次。7岁以上儿童首次免疫注射,应以白喉和破伤风类毒素开始。对白喉易感者或体弱多病者可用抗毒素作被动免疫,成人1000~2000μ肌注,儿童1000μ,有效期仅2~3周。

(周仁荣)


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