施红 韩天雄 邢斌 同济人学附属第十人民医院中医科
患者顾某，女，46岁，因右侧头痛加剧10个月，于1997年4月15日入院。
现病史：慢性头痛10余年，时作时休，久治无效，曾诊断为血管神经性头痛。近10个月以来，头痛发作频繁，以右侧为主，痛前有预感，面部牵拉，痛时由眼眶放射至后脑部，头痛如锥如刺，觉血管突起，痛苦不已，持续10小时，进行性加重。伴手指发麻，胸闷，恶心呕吐，用麦角胺咖啡因治疗无效。来院门诊，为进一步治疗收入院。
既往史：20年前曾行阑尾切除术，有慢性萎缩性胃炎史5年，病毒性心肌炎史10余年。
入院治疗经过：口服西药苯噻啶片、颅痛定和血府逐瘀汤，中药丹参、血塞通静脉滴注，但仍头痛发作频繁，病人痛苦不堪，遂请颜德馨教授查房。
目前症状：右侧头痛不适频作，胸闷，恶心，胃纳不佳，夜寐不安。
体格检查：神志清，精神疲软，面色少华。体检合作，全身皮肤无黄染、斑疹，全身浅表淋巴结未及肿大，巩膜无黄染，颈软，胸廓对称，两肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率：76次/分，律齐，无杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，右下腹见8cm左右手术疤痕。双下肢无浮肿。舌质紫暗，舌边有瘀点，苔薄白，脉弦涩。
实验室及辅助检查：血、尿、便三大常规及肝、肾功能等检查基本正常。头颅CT未见异常征象。脑电图正常。
颜德馨教授第一次查房记录：
血管神经性头痛是一种常见病、多发病，一般常用镇静剂、肌肉松弛剂、解热镇痛剂等治疗，但均无满意疗效，而中医辨证论治可收较好疗效。头为诸阳之会，凡五脏六腑精华气血，皆上会于此。六淫外袭，上犯巅顶，或寒遏络脉，或热扰清窍，或湿蔽清阳，均能导致头痛。感受外邪，多必挟风，所谓“伤于风者，上先受之”即为此意。内伤诸疾，或气血虚弱，脉络失养，不足以上荣；或肾水不足，肝阳上亢，肝风内动；或情志失和，木郁化火，郁而动风；或瘀血、痰饮等，均能致气血阻滞而逆乱，因而发生头痛。
患者头痛10余年，近来发作较频，头痛部位固定，多在右侧，其痛如锥如刺，舌质紫暗，舌边有瘀点，脉弦涩，上述症状均为瘀血作祟。头痛发作时伴见胸闷、恶心、呕吐等，则考虑痰瘀交阻。
患者在入院后已经应用丹参、血塞通静脉滴注，血府逐瘀汤以活血化瘀、通络止痛，缘何疗效不佳，值得我们思考。首先，应该肯定活血化瘀是正确的。“不痛则通，通则不痛”，活血可以通经止痛。但是治疗头痛顽症，“高巅之上，惟风可到”，活血还须与祛风相结合。祛风则常用羌活、细辛、荆芥、防风、白芷、藁本。其次，患者苦于头痛已历十余年，病势深痼，非用虫类药搜剔则其病难除。可先用露蜂房，若效果不明显则加全蝎、蜈蚣。再者，药物剂量也须讲究。如在活血药中，川芎是治头痛主要药。《本草纲门》云：“人穹窿穷高，天之象也，此药上行，专治头脑诸疾，故有芎穷之名”。川芎活血行气，祛风止痛，善于走散，上行头目，下行血海，为“血中之气药”。但川芎用常规剂量治疗头痛效果也不很理想。常用15～30g，重用则45g，最大用至60g。
处方：川芎30g，生蒲黄(包)15g，赤芍9g，桃仁9g，羌活9g，制川草乌(各)9g，石楠叶9g，蔓荆子9g，细辛9g，荆芥9g，防风9g，白芷9g，藁本9g，苦丁茶30g，露蜂房9g。发作频繁，可临时予羚羊角粉或苏合香丸口服，如服上方效果不佳，可加用生半夏(先煎)30g、蜈蚣2条、全蝎4.5g。
颜德馨教授第二次查房记录：
服药7剂后头痛发作次数减少，但疼痛的部位仍以右侧为主，痛时从眼眶放射至后脑部，头痛如锥如剌。痛甚则恶心呕吐，其程度未见明显减轻。舌质紫暗，舌边有瘀点，脉弦涩。祛风化瘀已收成效，但病势深痼，非短期能痊愈。再在原方基础上加生半夏(先煎)30g以祛痰，加蜈蚣2条、全蝎4.5g以搜风剔络。
服10剂后，头痛基本不再发作，也未恶心呕吐，舌质紫暗，舌边瘀点范围减少，脉弦，症情缓解，于1997年5月16日出院。
按语：颜德馨教授用祛风化瘀法治疗顽固性头痛有独到之处，喜用川芎，常用量15～30g，甚至45g～60g，通过临床观察无不良反应。配羌活加强祛风效果，可引领诸药上脑络，虫类药蜈蚣、全蝎搜剔瘀阻络道之邪确有殊功。颜德馨教授认为久病必有瘀，痰瘀同源，半夏为燥湿化痰要药，生用效果尤显。应用生半夏，宗仲景之法，主张久煮半小时以去其毒，用于顽症难病，颇多效验。《本经》云：“当用相须相使者良”，此言其常也。然颜德馨教授认为临床不应囿于此说，如本草明言乌头、附子反半夏，而于临证常配伍应用屡用屡验，无不良反应。D3（以上处方请在医师指导下使用）