对血管性痴呆病机的认识
河南中医学院一附院 马云枝
血管性痴呆是发生在脑血管病基础上的以记忆、认知功能缺损为主，或伴有语言、情感或人格障碍的获得性智能的持续性损害。属于中医学“呆证”、“健忘”等范畴。
本病发病年龄多在60岁以上。早期有性格改变，主观任性，自私狭隘，懒散，多疑，注意力和记忆力障碍，精神异常，行为改变。躯体呈现衰老现象，如发白齿脱，口齿不清，视听障碍，巩膜瘀丝，肌肤甲错，舌紫见有瘀斑等瘀血症。一般起病较急，呈阶梯状进展，常伴有局灶和定位神经系统体征，以记忆力障碍比较突出，开始时以近记忆力障碍为特征，以后逐渐对往事也发生遗忘，严重时可出现完全性遗忘的虚构现象。
中医学虽未有血管性痴呆病证名的记载,但很早就有对本病的认识。汉代《华陀神医秘传》首次提出“痴呆”病名，虞抟《医学正传》谓之“痴愚”，《景岳全书》中也称之”痴呆”，皇甫谧《针灸甲乙经》以“呆痴”命名，清朝陈士铎在《辨证录》中有“呆病”的称谓。“呆”者，癫也，痴也，不慧也，不明事理之谓也，有迟钝、笨拙、愚昧、愣傻等意。
中华中医药学会老年分会于1990年制订了《老年呆病的诊断、辨证分型及疗效评定标准》，该标准将血管性痴呆纳入老年呆病范畴。血管性痴呆多发于中风病之后，以中老年人居多，在智能方面与老年呆病的症状极为相似，但又具有中风病的体征和症状，不能和老年呆病完全雷同，因此，有人提出“中风痴呆证”这一证名。
血管性痴呆的病因病机较为复杂，其病位在脑，与脾肾关系密切，虽属本虚标实，却以气血虚瘀痰浊表现最为突出。正如《类证治裁·健忘论治》所云：“惟因病善忘者，或精血亏损，或思虑过度，或精神短乏，或上盛下虚，或上虚下盛，或心火不降、肾水不升、神明不定，或素有痰饮，或痰迷心窍，或劳心诵读、精神恍惚，或心气不足、怔忡健忘，或禀赋不足、神志虚扰，或年老神衰。若血瘀于内而善忘如狂”。
邓振明等认为血管性痴呆和中风有共同的体质因素，多由于精气虚衰，机体内环境失调，而致风、火、痰、瘀相互为患，致成中风，而脑络瘀阻，损伤脑髓，并因气血精气不得上输，痰瘀浊气杂于脑髓而形成痴呆。许凤华等认为瘀阻脑络为血管性痴呆的基本病机，肾阳虚衰为血管性痴呆的重要发病基础。王欣等通过分析血管性痴呆的病因病机，认为瘀血壅滞，脑失濡养；年老体衰，髓海不足；虚瘀并见，以瘀为主，是其发病的主要特点。
一、病位在脑，髓海为要
中医理论认为，脑为精明之府，是人体思维活动的物质基础，是精神意识活动的枢纽。脑藏神，神是脑物质细微精深的结构和脑生理功能活动的有机结合。脑是元首，统帅五脏之神，意识、思维、感觉、知觉是在脑神的作用下产生的。
脑神来源有二：其一，秉受于父母之精。《灵枢·本神》曰：“故生之来谓之精，两精相抟谓之神。”其二，形体生成以后，脑神赖后天水谷精微之气的营养而生长。故《灵枢·平人绝谷论》曰：“故神者，水谷之精气也。”《灵枢·五癃津液别》亦云：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗入于骨空，补益脑髓，而下流于阴股。阴阳不和，则使液溢而下流于阴，髓液皆减而下，下过度则虚，虚故腰背痛而胫酸。”
脑神以先天之精为基础，并不断得到后天之精的补充，方能意识清楚、思维敏捷、耳聪目明。《素问·脉要精微论》曰：“头者，精明之府”。精明之府的含义，《类经》认为“五脏六腑之精气，皆上升于头，以成七窍之用，故为精明之府。”在《医林改错》中也有“灵机记忆在脑，高年无记忆者，脑髓渐空”的记载；而肾主藏精生髓，故《医学衷中参西录》云“髓本精生,下通督脉,命火温养,则髓益充。”
脑髓空虚则神无所统，导致理智活动和记忆丧失，神明失养而精神离散，神昏健忘。提示在脏腑正衰基础之上，痰浊瘀血交阻内生，浊毒痹阻脑络，终致脑络结滞，气血无以渗灌，神机失统，记忆匮乏，神志恍惚，呆傻不止。《金匮玉函经》曰：“头者，身之元首，人神此注”。李时珍亦明确指出：“脑为元神之府”。王清任也认为：“灵机记忆皆在脑中”，“故脑中无气，病人毫无知识。以此参考，岂不是灵机在脑之证据乎?所以，小儿无记性者，脑髓未满；年高无记性者，脑髓渐空”。
这些论述，都概括地指出了脑主灵机、记忆、感觉、认知，司意志、思维，主宰高级神经活动的生理功能，即脑统帅人体精、神、魂、魄、心、意、志、思、虑、智等一系列精神活动。孙景波等根据中医理论和临床实践提出颅脑水瘀证概念，认为颅脑水瘀证是血管性痴呆的一个主要证候，指出颅脑水瘀是血管性痴呆的病机关键。
脑为清灵之脏，易被邪蔽，浊邪犯之则病。老年人常因痰浊停蓄脑髓而致清窍阻蔽，脑乏清阳之助，津液难以上濡，精髓失养，因而神机记忆受损，可见神思迟钝、遇事善忘、语言謇涩、记忆减退，发生呆、傻、愚、钝的智能障碍疾患。古人早有“痰迷心窍,则遇多忘”的论点。《辨证录》云：“……痰积胸中，盘踞与心外，使神明不清而成呆病矣”，更有《石室秘录》中云:“痰势最盛，呆气最深” 。
二、病枢在脾，气血为纲
脾主升清，胃主降浊，升清有序，降浊才能正常，故人体以脾为枢机。同时脾胃化生水谷精微而成气血，正如《灵枢·决气篇》曰：“中焦受气，取汁，变化而赤，是谓血。”气血是构成人体和保持人体生命活动的基本物质，是脏腑经络等组织器官进行生理活动的物质基础，同时也是神志活动的主要物质基础。《灵枢·八正神明论》曰：“血气者，人之神，不可不谨养。”
脑位于颅内，由精髓汇聚而成，其性纯正无邪，得气血濡养，精髓充实，才能发挥“元神之府”的功能。脑赖髓养，髓依血濡，且气为血帅，血为气母。气行则血行，气虚则血瘀。气血通畅，气血津液滋养四肢百骸则筋骨强壮，濡养五脏六腑则脏腑功能旺盛，上输于脑则清阳有助，神机能运，灵机记忆有序。如果气血失调，无论气滞血瘀还是气虚血瘀，都可阻滞经脉，壅塞络道，使孙络、浮络不通，脏腑功能无法正常发挥，最终导致血瘀，进而惑乱清窍而成痴呆之变。
《灵枢·调经论》云：“血并于下，气并于上，乱而喜忘”。《灵枢·大惑论》曰：“人之善忘者何气使然？……上气不足，下气有余……,虚则营卫留于下，久之不以时上，故善忘也”。如反复中风，加之久病在床，患者活动受限，恼怒忧虑，悲哀动中，情志所伤，致肝失条达，疏泄失常，郁久不解，气血乖戾，瘀滞清窍，灵机呆钝，气血难以上注，日久则精枯脑萎。《医学衷中参西录》云：“血之注于脑者过少，无以养其脑髓神经，其脑髓神经亦恒至失其所司”。瘀血内阻，清灵之府不能与脏器相接，使脏腑化生的气血不能正常充养“元神之府”，使脑窍渐空，终致灵机记忆混乱而成呆症。
人体十二经脉气血皆上至于头而走空窍。若瘀血随经脉流行入脑，使清窍受蒙，也会出现痴呆。正如《医林改错》所云：“气血凝滞脑气，与脏气不接，如同做梦一样”。若气血亏虚，脑失所养，日久则精髓逐渐枯萎，气虚血瘀相互影响，使病情进行性加剧。
经云“百病生于气”。《脾胃论》云:“气乃神之祖，……气者精神之根蒂也。”道出了气对神的重要性。《顾氏医镜》云:“升降者，病机之要也。”气之升降失调是脏腑功能失常的主要病机。脏腑是气机升降运动的核心，血管性痴呆的产生和发展，或由于气郁血滞，或由于气虚血衰等，均与脏腑气机失调密切相关。
三、病本在肾，肾精为源
脑为髓之海，脑赖髓充养。“诸髓者，皆属于脑”，只有髓海充足，脑才有了物质基础，其功能才能得以正常发挥。而肾为先天之本，主骨生髓，髓通于脑，所以血管性痴呆也多在素体肾虚的基础上产生。诚如《灵枢·海论》云：“脑为髓之海，……髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”
《灵枢·脉经》亦云:“人始生，先成精，精成而后脑髓生”。说明肾中精气乃脑进行精神活动的重要物质基础，肾中精气的盛衰直接关系到脑髓的盈亏及脑功能的正常发挥。肾健则精气充足，脑髓充盈，脑得其滋养而功能正常，人就聪明智慧；反之，则“肾失精气之化而脑丧精灵之本”，使髓海不足“脑渐空，故记忆皆少”，进而使人智力减退。可见，肾、精、脑、髓四者之间有着密切的联系，是统一而不可分割的。
肾为先天之本，肾中精气是脑的重要物质基础。肾精不足，大脑失充，阴阳失调则迷惑善忘，行动呆滞。若阳亢阴虚，阴不济阳，阳化内风，肝风内动，气血痰瘀随风而上，冒蒙脑窍，则可形成血管性痴呆。
谢颖桢、邹忆怀等人回顾了历代医家对痴呆病因病机的观点及现代医家对老年期痴呆发病机理的认识，并通过对血管性痴呆证候学的观察分析，认为肾精气虚、痰瘀互结、阻滞络脉为血管性痴呆发生的病理基础，痰瘀蕴积，酿生浊毒，败坏脑络脑髓，为血管性痴呆发生发展的主要机理。
马寰等人通过探讨血管性痴呆的中医证候特征及演变规律，总结出肾毒、瘀血内阻是血管性痴呆发生的基础；痰浊壅滞，化热生风，为血管性痴呆病情波动的重要原因；浊邪壅积，酿生浊毒为血管性痴呆病变的关键。
脑为清阳之总会，脑髓纯者灵，杂者钝，清静则纯，秽浊则杂。《素问·生气通天论》云：“苍天之气清静，则志意治”，故脑当以清静为要，才能主乎神志之清。气血者，中焦之佐使也，气以灵动，血以厚重，暗合胃之五谷、脾之清阳，是以清浊分明才能神志清明。所以，对于血管性痴呆的病机认识，要考虑脑髓空虚、肾精失充、脾胃失用、气血不足、气血瘀滞、痰浊壅滞、浊毒内蕴等，以确定治疗方药。B16
中医抗癌进行时：随王三虎教授临证日记
第四军医大学研究生 王星
肝癌多见脾气虚 健脾益气护肝功
今天，一个14岁的肝癌患者专程从外地来西安求王三虎老师用中医药诊治。我对患者腹部触诊，清楚地摸到右胁下及胃脘部坚硬的癥块。王老师让我仔细观察舌质，末见明显瘀血征象。王三虎老师即席就肝癌的论治发表了自己的看法：“上世纪60~70年代，对于肝癌的治疗基本上是以活血化瘀为主，但效果并不理想，一般1年存活率只有10%。以后随着临床研究的深入，发现正气亏虚，尤其是脾气亏虚是大多数肝癌的基本病机，采取扶正固本、健脾益气、疏肝理气的方法，可大幅度提高疗效。经过我自己多年来的临床实践，体会到健脾益气确能提高患者生存质量，延长生命，减轻痛苦，而且在一定程度上能缩小瘤体，达到带瘤生存的目的。因为我国的肝癌患者基本上都是从乙肝、肝硬化转变而来，所以肝功能的保护非常重要，以毒攻毒或破血克伐之品往往攻邪不足而伤正有余，况且在没有瘀血征象的情况下，是决不能以活血化瘀为主要治法的。气滞、痰饮和瘀血往往夹杂胶固，难分难解。在健脾益气的基础上祛邪，所谓留人治病，才是可持续发展的观点，我们常说柔能克刚就是这个意思。”我想，难怪有几个肝癌患者长年累月在王老师这里诊治，竟然病情稳定。这让初上临床的我，对中医药抗癌有了进一步的认识。B16
针刺推拿治疗神经根型颈椎病颈痛项强
北京军区体工队 张忠
颈椎病又称颈椎综合症，是中老年的常见病，近年来，青壮年人群的发病率也呈上升趋势。笔者用针刺推拿治疗神经根型颈椎病颈痛项强50例，疗效较好，现报道如下。
一、临床资料
临床病例共100例，均来自门诊。治疗组50例，其中男28例，女22例。对照组50例，其中男26例，女24例。年龄最小者28岁，最大者58岁。病程最短2年，最长5年。
诊断标准：参照1987年中国人民解放军卫生部编写的《临床疾病诊断治愈好转标准》。所有病例均做X线颈椎片及CT检查。确诊为神经根型颈椎病，排除颈椎筋膜炎、颈部肿瘤及其他颈椎病。
二、治疗方法
治疗组采用针刺与推拿结合的方法，先针刺后推拿。对照组只针刺不推拿。两组均每日1次，10次为1个疗程，每疗程间隔3天，共观察2个疗程。
（一）针刺方法：
取颈夹脊穴、风池、天柱、玉枕、大椎、曲池、外关、中渚、合谷。患者取坐位，穴位常规消毒后，取0.35mm×40mm毫针，颈夹脊针尖向脊柱斜刺0.8寸，风池穴针尖向对侧口角方向斜刺0.5寸，中渚、合谷要求针感至手指，留针20分钟。
（二）推拿方法：
即三松解一活动。
1.松解棘突（10分钟）：令患者正坐，医者站立患者背后，用拇指拨颈椎棘突、棘突间、颈部两侧肌肉。拿风池，至上而下拿捏颈部肌肉。
2.松解肩区(10分钟)：至内向外拿捏冈上肌，推揉斜方肌、菱形肌、提肩胛肌。
3.松解手臂（10分钟）：拿捏手臂肌群，双手撮臂，抖动双臂。
4.活动肩关节(5分钟)：胳膊做环转（顺时针、逆时针）。
最后以滚、叩击、拍打颈肩部收功。
三、治疗效果
疗效标准：临床症状、体征消失，随访三个月无复发为痊愈；临床症状、体征减轻，随访三个月无复发为好转；症状体征无明显改善为无效。
治疗结果：治疗组50例，治愈17例，好转27例，无效6例，有效率88%；对照组50例，治愈12例，好转25例，无效13例，有效率74%。
四、病例介绍：
段某某，男，42岁，干部，2000年6月就诊。颈部不适2年，1周来感左侧颈部僵痛，活动受限，伴左手臂酸痛，左手指麻木。检查：颈部左侧肌肉紧张（+），压痛（+），牵拉试验（+-），压缩试验（+-），X线片示：生理曲度变直，C5-7椎体后下角骨质增生，C5-6、C6-7椎间隙变窄，颈部韧带钙化。诊断为神经根型颈椎病。取C5-7双侧夹脊穴、风池、天柱、玉枕、大椎、曲池、外关、中渚、合谷（左侧），得气后留针20分钟。起针后施推拿，手法以松解棘突、松解手臂为主，松解40分钟，治疗1个疗程后症状、体征消失，随访3个月内未复发。
颈痛项强是神经根型颈椎病常见的临床症状，是促使病人就医的直接原因，颈痛项强严重时可导致失眠，被迫停止工作。临床观察也发现，颈痛项强的症状消失了，其他症状也随之消失，如上肢放射痛、上肢麻木症状等。颈痛项强是肌肉痉挛，神经根水肿，小关节紊乱，致使经络气血不流畅所致，推拿可使颈部紧张痉挛的肌肉得以放松，神经根水肿得以消除，小关节紊乱得以回纳纠正，从而经络畅通，气血流利，而经络气血通畅又使紧张痉挛的组织得到进一步放松，如此可舒经通络、理筋整复，从而改善症状。针灸具有通经活络、活血化瘀、祛寒止痛的功能，能够促进神经根无菌性炎症消散吸收，促进局部血液循环，改善代谢和营养血管神经。推拿和针灸结合运用，可相互协同，提高疗效。临床治疗结果也证实了针刺推拿的疗效明显优于单一针刺疗法，是目前治疗颈椎病的较好方法。B16
