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肾阳虚证与肾虚水泛证鉴别

来源:中国中医药报 作者:张明雪 2013-1-30
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摘要: 定 义肾阳虚证 由年高肾衰,久病伤阳,房劳伤肾等原因,损伤肾中阳气而出现的肾脏阳气亏损所表现的证候。肾虚水泛证 由肾阳不足发展而来的肾阳虚衰,气化无权,水湿潴留,泛滥肌肤,射肺凌心所表现的证候。病 因肾阳虚证 先天禀赋不足,阳气亏虚,或年高肾阳逐渐衰退,或久病、他脏之病影响及肾,因各脏腑之阳气均由肾阳......


  定  义

  肾阳虚证  由年高肾衰,久病伤阳,房劳伤肾等原因,损伤肾中阳气而出现的肾脏阳气亏损所表现的证候。

  肾虚水泛证  由肾阳不足发展而来的肾阳虚衰,气化无权,水湿潴留,泛滥肌肤,射肺凌心所表现的证候。

  病  因

  肾阳虚证  先天禀赋不足,阳气亏虚,或年高肾阳逐渐衰退,或久病、他脏之病影响及肾,因各脏腑之阳气均由肾阳为之温养,故病久不愈,延及肾脏,损伤肾中之阳气而导致肾阳不足,此即所谓“久病及肾”,若房室不节,损伤肾精,精损及阳,致肾阳亦不足,命门火衰,肾阳虚惫。

  肾虚水泛证  此由肾阳虚发展而来,故具备上述肾阳虚证的病因。因肾主水液,肾的蒸腾气化作用,主宰着体内津液的输布和排泄,并保持体内水液代谢的动态平衡。而肺的宣发肃降和脾的运行输布等对津液的气化作用也依赖于肾的蒸腾气化,若肾阳虚衰,则肾的蒸腾气化功能失常,就要出现水气不化,水液代谢障碍的肾虚水泛证。

  病  机

  肾阳虚证  肾阳即命门之火,为人身阳气产生之源泉,“命门为精血之海,脾胃为水谷之海,均为五脏六腑之本。然命门为元气之根,为水火之宅,五脏之阴气,非此不能滋,五脏之阳气,非此不能发”(《景岳全书》)。故肾阳能温煦形体脏腑,促进生殖发育,蒸腾气化水液,若命门之火不足,则虚寒内生,“肾虚寒,阴痿,腰背痛,身重,缓弱,足腰不可以按,语音混浊,阳气顿绝”(《三因极一病证方论》)。水气内停,生殖机能减退,正如《黄帝内经·素问》所云:“肾者,胃之关,关门不利,故聚水而从其类也。上下溢于皮肤,故为胕肿,胕肿者,聚水而生病也。”

  肾阳对人体脏腑组织器官具有温煦、气化、推动作用,为一身阳气之根,若肾中阳气不足,则易出现虚寒证象,而表现以阳虚为主的各种病理转归。如阳气不足,无力升举清阳,则出现阳虚头痛。阳气不足,腠理失固,则为阳虚自汗证。若阳气虚衰,不能固摄,血液错行,则为阳虚出血证。若阳虚,阴寒凝滞,则大肠传导失职,而为大便秘结。若年高脏腑阳气衰微,命门无火,则膀胱气化无权而形成小便不通的癃闭证。若肾阳虚损,脾阳亦弱,肾失封藏,下元不固,中气下陷,则小便淋漓不尽,遇劳即发而为劳淋,若阳虚阴盛,格阳于外,则可见虚阳外越的真寒假热证,曾由“元阳败竭,火不归源”(张景岳语)所致。若元阳虚极,阳气衰败,阴阳离绝,阳亡于外而形成脱证。总之,肾阳不足,可出现全身性的虚寒症状:阳虚头痛,阳虚自汗,阳虚出血,阳虚便秘,阳虚癃闭,阳虚劳淋,阳虚发热,阳竭欲脱等。

  肾虚水泛证  是由肾阳虚衰,气化失职所致,其病理产物为停聚体内的水湿,若水湿泛溢,上逆、旁达则可引起体内不同部位的水肿。若肾阳虚衰,不能温煦脾阳即火不生土,脾阳亦虚,或肾虚水泛,土不能制水,亦能损伤及脾,致脾阳亦虚。脾肾阳虚,水湿不运,气化不行,则为水肿。肝肾为母子之脏,若母病及子,肾虚及肝,则肝肾阳虚,形成水肿。若阳虚水泛,水气互结,停聚心腹,形成心腹鼓胀。总之,肾虚水泛证,常可发展成脾肾阳虚水肿,肝肾阳虚水肿,心腹鼓胀证等。

  鉴别要点

  肾阳虚证  腰膝酸软冷痛,面色白,身寒肢冷,尤以下肢冷甚,精神萎靡不振,头目眩晕,舌质淡胖,苔白润,脉沉迟无力。兼见滑精,阳萎,白带清稀,妇女宫寒不孕,或兼五更泄泻,完谷不化,腹胀,久泻不止,或兼水肿。是以阳虚寒盛,全身性功能减退为临床特征,常可兼见生殖机能减退和运化失职,水气内停的表现。

  肾虚水泛证  全身浮肿,以下肢为甚,按之凹陷,小便短少,脐腹胀满,甚则阴囊水肿。水肿反复发作,咳嗽气喘痰鸣,不能平卧,咳痰色白质稀,心悸气短,并具肾阳虚证的表现:腰膝酸软冷痛,形寒肢冷,面色暗白,舌淡胖大,有齿痕,苔白滑,脉沉滑。以水肿,小便短少和阳虚寒盛的表现为临床特征。

  鉴别分析

  肾阳虚证与肾虚水泛证,统属阳虚的范畴。肾虚水泛证,是肾阳虚证的一个病理支证,是肾阳不足,气化失司,水液泛滥的病理表现,故二者都具有肾阳虚的常见症状,如腰膝酸软冷痛,形寒肢冷,面色暗白,舌淡胖,苔白,脉沉等。

  若肾阳不足,腰为肾之府,府失温煦,则腰膝酸软冷痛,真阳虚损,不能温养形体,故身寒肢冷,腰以下由肾所主,肾处下焦,阳虚寒盛于下,故下肢冷甚;阳虚气血运行无力,不能充养颜面,则面色白,故白色“主气血虚寒”(《医碥》)。阳气不足,心神失养,则精神萎靡不振;若阳气虚损,而“头为诸阳之首,病人头晕,清阳不升也。头重不能抬起,阳虚不能撑持也”(《慎斋遗书》),故出现头目眩晕;舌质淡胖,苔白润,脉沉迟无力,均为阳虚寒盛,气血运行无力之象。肾藏精,主生长、发育与生殖,若肾阳虚,封藏失职,精关不固,则滑精早泄,命门火衰,生殖机能减退,妇人则宫寒不孕,男子则阳萎不举。若命门火衰,无以温煦生养脾阳,则脾阳亦虚,健运无权,清浊不分,发为五更泄泻,腹胀,完谷不化,甚则久泻不止,以消化系统的功能失调为常见。若肾阳虚衰,气不化水,水湿潴留,泛溢肌肤,则形成水肿。

  肾虚水泛证,是以水肿为特征而有别于肾阳虚的其他支证,如肾虚泄泻,肾虚阳萎、不孕。故肾虚水泛证,其水肿程度将比肾阳虚的兼证水肿要严重,表现为全身浮肿,以下肢为甚,脐腹胀满,甚则阴囊水肿,且水肿反复发作。其病机为肾阳衰微,主水无权,不能气化水液,则水湿泛滥,水性下趋,肾位下焦,故腰以下水肿明显,按之凹陷。若肾阳虚衰,气不化水,水液潴留,膀胱气化失职,故小便短少。咳痰色白质稀,为肺肾俱病,水气内停射肺的征象。若水气凌心,则心悸气短。

  肾阳虚证与肾虚水泛证,就其临床症状而言,肾阳虚证,是以命门火衰,阴寒内盛所致的证候为常见症状:腰膝酸软冷痛,面色白,身寒肢冷,尤以下肢冷甚,精神萎靡不振,头目眩晕,舌质淡胖,苔白润,脉沉迟无力等。此外,可兼有生殖系统功能减退、运化失职、水气内停的证候表现:阳萎、滑精、妇女宫寒不孕,或兼五更泄泻、完谷不化、腹胀、久泻不止,或兼水肿。肾虚水泛证,是以肾阳虚衰,气化无权,水湿泛滥所致的证候为特征:全身浮肿,以下肢为甚,按之凹陷,小便短少,脐腹胀满,甚则阴囊水肿,舌淡胖大有齿痕,脉沉滑。此外,水气上逆,凌心射肺,还能出现咳嗽气喘痰鸣,不能平卧,咳痰色白质稀,心悸气短等水气累及他脏的证候。从临床症状看,虽然肾阳虚证和肾虚水泛证都有水肿,但水肿对于前者而言,属或然证,即可有可无,而对后者言,则属必备症状,若无水肿一症,肾虚水泛证的证候诊断即不能成立。肾阳虚证,只要具备了全身性功能减退和虚寒证象就可确诊,不必水肿(泄泻、阳萎、不孕)等兼证悉备。因此,肾虚水泛证有别于肾阳虚证的临证诊断应是以水气泛滥伴虚寒象为审证依据。

  肾阳虚证与肾虚水泛证,就其病机病势而言,二者均有阳虚的病理机制,前者的主要病机是肾阳虚损,命门火弱,脏腑机体失于温煦,则阴寒内盛,功能减退。或气化不行,水气内停,或火不温土,运化失职,或命火衰微,生殖机能减退,精关不固。后者的主要病机是阳气虚弱,肾之气化失职,水液泛滥,开合不利,水气上逆,凌心射肺,并伴阳虚寒盛,不得温煦形体。前者病性属阴,属寒,属里,属虚,病位在肾,可涉及脾(泄泻)、膀胱(小便不利),常可进一步发展为肾虚水泛证。后者病性属阴,属寒,属里,属本虚标实(阳虚为本,水湿泛滥为标),病位在肾常可逆乘心肺(心悸,咳喘),水肿常反复发作。

  肾阳虚证和肾虚水泛证,就其病史病程而言,肾阳虚证,多因先天不足,或年高阳气衰弱,或久病,房室不节,损伤真阳,或寒邪斫伤阳气等病因所致。肾虚水泛证,多有肾阳不足的病史,或由水湿内困,损伤肾阳,导致阳虚水泛。肾阳虚证,发病常较缓慢,病程长,较肾虚水泛证病情轻,肾虚水泛证,因以肾阳虚为病理基础,故病程较长,反复发作,肿势严重,较肾阳虚证病情重。

  肾阳虚证,临床治疗宜温补肾阳,方用金匮肾气丸《金匮要略》);肾虚水泛证,治疗宜温阳补肾,化气行水,方用济生肾气丸(《济生方》),正如《罗氏会约医镜》所云:“水肿者……治者补命门之火,使下焦之真气得行,始能传化;滋肾中之水,使下焦之真水得位,始能分清。故惟薛立斋加减金匮肾气汤,无有出其右者矣。肾为先天生气之源,峻补命门则元气复,而后天胃气生之有本,土旺能生金,且水安火息,肺气舒矣。是方实三经悉顾者也。后人用之必须重剂,始能注下,或汤药不顺,为丸服之,但桂、附须重,勿拘古方分量,相体而裁之,乃为善用。”


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