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肝胆湿热证与胆郁痰扰证鉴别

来源:中国中医药报 作者:张明雪 2013-1-30
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摘要: 定义肝胆湿热证 湿热之邪,内蕴肝胆,使肝胆疏泄失职,或横逆侮土,脾胃运化障碍,或湿热下注,或枢气不利所导致的胁肋胀痛,口苦,纳差,尿短赤等症状。病因肝胆湿热证 外感湿热之邪,熏蒸肝胆,疏泄无权,或居处潮湿,冒雨涉水,湿邪内困,日久酿浊化热,或素体阳盛,感受湿邪则湿热粘合,互结为患。或中焦湿热,浸淫脾......


  定义

  肝胆湿热证   湿热之邪,内蕴肝胆,使肝胆疏泄失职,或横逆侮土,脾胃运化障碍,或湿热下注,或枢气不利所导致的胁肋胀痛,口苦,纳差,尿短赤等症状。

  胆郁痰扰证   因情志不遂,胆气郁滞,疏泄失职,生热化痰,胆气不宁所导致的惊悸不寐或头晕耳鸣等症状。

  病因

  肝胆湿热证  外感湿热之邪,熏蒸肝胆,疏泄无权,或居处潮湿,冒雨涉水,湿邪内困,日久酿浊化热,或素体阳盛,感受湿邪则湿热粘合,互结为患。或中焦湿热,浸淫脾胃,熏蒸肝胆,或暴饮暴食,宿食内停,或脾胃虚弱,不化饮食,食积内停,郁而生湿化热,湿热内蕴肝胆,或过食辛辣肥甘厚腻之品,“有饮食之湿,酒水乳酪是也,胃为水谷之海,故伤于脾胃。”湿困太阴,酿湿化热,上蒸肝胆,而为肝胆湿热证。

  胆郁痰扰证  素由精神抑郁,情志不遂,导致肝胆气滞,疏泄失职,气郁生痰化热,痰热内扰。肝与胆互为表里,胆附肝中,胆汁由肝之余气所化生。胆汁的排泄和发挥正常作用,有赖于肝的疏泄功能,故肝气郁滞,疏泄不及,常可影响胆汁的排泄功能,导致胆气郁滞,胆气不宁,胆汁排泄不畅等。

  病机

  肝胆湿热证  其主要病机是湿热内蕴脾胃,熏蒸肝胆,肝失疏泄,枢机不利,胆汁外溢,肝横乘土,脾胃运化功能失职,或湿热内蕴胃肠,或湿热下注膀胱及二阴等。若湿热浸淫,内蕴脏腑,不仅使肝胆、脾胃的功能发生障碍,同时,也可外溢肌体、肤表,出现黄水疮,或局部红肿糜烂,皮肤湿疹,痈疮等;若湿热之邪流注经络关节,痹阻经脉,导致气血运行不畅,则可发为痹证:肢体关节红肿热痛,屈伸不利,发病势急。“湿热流著,四肢痹痛”(《临证指南医案》),甚则腰椎热痛,“湿热腰痛之症,内热烦热,自汗口渴,二便赤涩,痠痛沉重”(《症因脉治》)。脾主四肢肌肉,湿热内著,浸淫筋脉,则肌肉失于营养,痿废不用,发为痿证。若湿热阻塞,壅滞经脉,气血运行不畅,筋脉失于濡养,则挛急发痉,“湿热证,三四日即口噤,四肢牵引拘急,甚则角弓反张,此湿热侵入经络脉隧中”(《温热病篇》)。若湿热交蒸于内,使肝失疏泄,气滞湿阻,或脾不制水,水气壅滞,或膀胱气化无权,则可发为水肿。若湿热上冒,蒙蔽清窍,则易致头痛。若外感湿热,上扰于头,清窍失于正常功能,也可形成眩晕。总之,湿热为患,不仅可影响肝胆,也能影响筋脉、气血、清窍等,出现气滞湿阻,筋脉拘挛痿痹,头痛,眩晕等病理转归。

  胆郁痰扰证  其主要病机多因情志不畅或精神刺激,导致肝胆气滞,气郁生痰,痰郁化热,胃失和降,心神不安。痰浊中阻,也可随肝气上升,上犯神明,而发为头痛。或因痰浊内盛,阻痹胸阳,也可发为胸痹,出现胸部闷痛,身痛彻背或背痛彻心,若痰浊阻滞经筋脉络,则痰凝气滞,痹阻不通,气血运行不畅,经脉筋络失于濡润滋养而发为痿证或痹证,若痰浊内聚于心,或蒙蔽心窍,阻闭心神,或痰郁化火,痰火上扰心神,或痰火炽盛,引动肝风,则可形成癫、狂、、中风等证。总之,胆郁痰扰证虽由胆气郁滞而起,但临床证候实由痰热所扰,故痰邪作祟,百病丛生,可以出现头痛,痿痹,心痛胸痹,癫狂,中风等痰浊蒙蔽清窍,窜扰经络,痰凝气滞,化热化火等病理转归。

  鉴别要点

  肝胆湿热证   胁肋部灼热胀闷疼痛,腹胀,厌食,或胁下痞块,恶心呕吐,口苦,大便溏泻或大便干结,小便短赤,舌红,苔黄腻,脉弦数。或伴有皮肤、白睛黄染,或寒热往来,或阴部湿疹,瘙痒难忍,或睾丸肿痛,或带下色黄味臭等。肝胆湿热证,以胁肋部灼热胀痛,口苦厌食,舌红苔黄腻为临床特征。

  胆郁痰扰证   惊悸失眠,胁痛胀闷,眩晕耳鸣,急躁易怒,太息,口苦呕恶,心烦胸闷,舌红苔黄腻,脉弦滑。以惊悸失眠,口苦胁胀,眩晕耳鸣,舌苔黄腻为临床特征。

  鉴别分析

  肝胆湿热证与胆郁痰扰证,均有肝胆气滞,热郁胆腑,枢机不利,胃失和降的病机,故具备胁痛胀闷,口苦,恶心呕吐,舌质红,苔黄腻,脉弦等共同症状。但二者因致病邪气不同(前者为湿热,后者为痰热),故临床表现各有特点。

  肝胆湿热证   因湿热之邪,内蕴肝胆,肝木失于条达疏泄,气机不利,而胁为肝脏之分野,故表现为胁肋部灼热、胀闷疼痛。肝气横逆,克犯脾土,脾胃受纳运化功能障碍,故厌食,腹胀。若肝胆气滞,气病及血,气滞血瘀,则可见胁下痞块。肝胆之气不利,横逆犯胃,胃失和降,胃气上逆,则恶心呕吐,若胆汁随之上溢,则口苦。湿热内蕴,消化系统的功能障碍,大小肠腐熟、传导、分清泌浊的功能失职,若湿甚于热,则大便溏泻。若热甚于湿,则大便干结,小便短赤。舌红,苔黄腻,脉弦数,均为湿热内蕴肝胆之象。若湿热熏蒸脾胃、肝胆,胆汁不循常道,则外溢于肌肤、白睛,形成黄疸。湿热蕴结肝胆,胆腑枢机不利,正邪交争于半表半里之间,邪气入里则恶寒,正气抗邪则发热。若湿热循肝脉(肝脉过阴器,抵小腹)下注,浸淫阴部,则病发阴部湿疹,瘙痒难忍,或带下色黄味臭。若湿热郁蒸,脉络气血壅滞于下,则睾丸肿痛。

  胆郁痰扰证   总由肝胆气郁,气滞化火,灼津为痰,或气郁生痰,痰郁化热,痰热内扰,胆气不宁,则病发惊悸。痰热内扰心神,神不守舍,故失眠心烦。胆气郁滞,经气不利,气机阻滞,故可见胸闷,胁痛胀闷。痰热上扰清窍,则眩晕耳鸣。肝主疏泄,具有调畅情志的作用,也是其调畅气机功能所派生的。若气机郁结,肝失条达,失其柔顺舒畅之性,则善太息,情绪急躁易怒。胆热犯胃,胃失和降,胃气上逆,肝气随之上逆,则口苦呕恶。

  肝胆湿热证与胆郁痰扰证,就其临床症状而言,除具备共症外,前者以脾胃运化功能障碍和湿热内蕴所致的临床症状为特点,如脾胃健运失调,则腹胀,厌食,大便不调;湿热内蕴于膀胱,气化不利,则小便短赤;湿热循经下注于阴器,则阴部湿疹,带下黄臭。而后者是以胆失疏泄,气机郁滞,痰热内扰所致的临床症状为特点,如胆郁不舒,则胸闷,急躁易怒,善太息;痰热内扰心神清窍,则惊悸失眠,眩晕耳鸣,心烦。此外,肝胆湿热证,常易引起胆汁不循常道而形成黄疸,或肝胆气滞,气滞血瘀,瘀停胁下而为癥积,或邪郁少阳,枢机不利,邪正交争的寒热往来,即可兼有黄疸,癥块等兼证。

  肝胆湿热证与胆郁痰扰证,就其病机病势而言,肝胆湿热证的主要病机为湿热内蕴,结于肝胆,气机郁滞,枢机不利,胆汁外溢,脾失健运,胃失和降,湿热下注,浸淫阴器或膀胱气化不利。胆郁痰扰证的病机为胆失疏泄,气机郁滞,郁而化火,或气郁生痰,痰火内扰,胆气不宁,心神不安,痰因火动,上冲清窍。肝胆湿热证和胆郁痰扰证,均属里证、实证、热证,但前者系湿热为患,后者系痰火为患,两者病位虽均系肝胆,但前者尚与脾胃有关,后者侧重在胆,与心相关。肝胆湿热证,因湿热之邪郁蒸、浸淫、蔓延,可继发湿热诸症:皮肤湿疹,肢体痿痹,关节痉挛,头痛,眩晕等。胆郁痰扰证,因痰火内攻、上逆、横窜,可继发头痛、心痛、胸痹、癫狂、痫、中风、肢体痿痹等。正如《医方论》所说:“胆为清净之腑,又气血皆少之经,痰火扰之则胆热而诸病丛生。”

  肝胆湿热证与胆郁痰扰证,就其病因病史而言,肝胆湿热证,多因湿热之邪外袭,或脾胃运化失职,蕴湿生热所致,有感受湿热的病史,胆郁痰扰证,多因情志不畅,肝气郁结所致,故有情志不和的因素。

  肝胆湿热证,治疗宜疏肝利胆,清化湿热,方用龙胆泻肝汤(《兰室秘藏》);胆郁痰扰证,治疗宜清热化痰,和胆利气,方用温胆汤。“温胆汤治心虚胆怯,触事易惊,梦寐不祥,异象感惑,遂使心惊胆怯,气郁生痰,涎与气搏,复生诸证,或短气悸乏,或复自汗,四肢浮肿,饮食无味,心虚烦闷,坐卧不安”(《重订严氏济生方》)。


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