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寒滞肝脉证与小肠虚寒证鉴别

来源:中国中医药报 作者:张明雪 2013-1-30
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摘要: 小肠虚寒证 因阳气不足或外感寒邪,损伤阳气,阴寒内盛,小肠化物无权,清浊不分所致的小腹绵绵作痛,腹泻,小便频繁不爽等表现。病因寒滞肝脉证 外感寒湿,或犯生冷,或冒雨涉水,或房中受寒,凝滞肝脉,或寒凝阳郁,阳气不达周身,或触冒阴寒之邪,阴积于内,正邪相搏,气血凝滞失运,肝脉筋膜失于温养。小肠虚寒证 多......


  定义

  寒滞肝脉证  寒邪外袭,凝滞肝脉,经气不利,气血凝涩不畅所致的少腹、睾丸冷胀坠痛等表现。又称“疝气”,属寒疝。

  小肠虚寒证  因阳气不足或外感寒邪,损伤阳气,阴寒内盛,小肠化物无权,清浊不分所致的小腹绵绵作痛,腹泻,小便频繁不爽等表现。

  病因

  寒滞肝脉证  外感寒湿,或犯生冷,或冒雨涉水,或房中受寒,凝滞肝脉,或寒凝阳郁,阳气不达周身,或触冒阴寒之邪,阴积于内,正邪相搏,气血凝滞失运,肝脉筋膜失于温养。

  小肠虚寒证  多因饮食不节,贪凉饮冷,损伤阳气,或外感寒邪,渐损阳气,或脾肾之阳不足,小肠失于温养,虚寒内生,或大病、久病、重病,耗伤阳气,机体阳气不足或素体阳虚,易感寒邪等原因,均可以导致小肠虚寒证。

  病机

  寒滞肝脉证  因阴寒凝滞肝之经脉,阳气被郁,不能外达以温养周身,则易出现肝经循行部位的疼痛症状,其痛剧烈,来势迅速。肝脉过阴器,抵小腹,连目系,上出额,与督脉会于巅。若肝寒气逆,循经上攻,经脉拘急收引而发为巅顶痛,“惟厥阴脉挟胃属肝络胆,循喉咙上颃颡,连目出额,故仲景止有厥阴头痛一证,治以吴茱萸汤者是也”(《圣济总录》)。寒凝阳郁,气化不行,水饮不化,则头痛伴有呕吐清涎痰沫,此即《万病回春》所云:“厥阴头痛者,或痰多厥冷也。”《症因脉治》亦说:“干呕吐涎沫,痛在巅顶,厥阴证也。”若阴寒日盛,阳气虚衰,不能温养四末,则手足逆冷,甚者阴阳之气不相顺接而为厥证。所以《药症宜忌》说:“阴厥即寒厥。其证四肢厥逆,身冷面青,踡卧,手指爪青黯,腹痛,大便溏,或完谷不化,小便自利,不渴,不省人事。”若寒凝肝脉,寒疝日久,则常易郁而化热,转成热疝,正如张景岳所说:“疝气之病,有寒证,亦有热证,然必因先受寒湿,或犯生冷,以致邪聚阴分,此其肇端之始则未有不因寒湿而致然者,其病邪郁久,则郁而成热者有之。”临床可表现为阴囊肿痛,烦热口苦等症状,张景岳对热疝证候又作了进一步描述:“热疝大能作痛。凡火邪聚于阳分而为痛者,必有热证热脉,或大便秘结,或小水热闭不通,或为胀为满,而烦热喜冷者是也。”

  小肠虚寒证  因阳气虚弱,小肠失于温养,则小肠受盛化物,分清泌浊功能减退,故常表现为消化系统功能紊乱的证候,小肠虚寒证,日久不解,脾肾阳气渐衰,常易导致命门火微,肠道不固,出现肾虚滑泄的病理转归,“滑泄者,湿胜气脱,所下不禁,大孔如竹筒之候”(《明医指掌》),正如《医统正脉全书》所云“脾主营运,为健行敦厚之土,肾主二便,司开阖,为水脏,藉脾之真土以藏蓄,若使脾肾元气两虚,则诸津液泛为水者,亦随气下陷不能秘藏而有五泄之症,久则昼夜无度,滑泄不禁,则至精力虚惫,形神枯萎。”

  鉴别要点

  寒滞肝脉证  少腹牵引阴器坠痛冷胀,甚则阴囊阴茎短缩,遇寒痛甚,得温痛减,可伴见形寒肢冷,体态踡缩,舌质淡,舌苔白滑,脉象沉迟而弦。以少腹牵引阴器坠痛冷胀和寒象并见为临床特征。

  小肠虚寒证  小腹部隐隐作痛,绵绵不休,喜温喜按,大便溏泻,甚则久泻不止,肠鸣,畏寒肢冷,小便频繁不爽,食欲不振,舌淡,舌苔白,脉沉缓而弱。以小腹隐痛,大便溏泻,小便频数不爽的肠失温养,清浊不分证候和虚寒象并见为临床特征。

  鉴别分析

  寒滞肝脉证  因寒邪偏盛,凝滞肝之经脉,使气血运行不畅,不通则痛,故肝经所过部位则易出现冷痛坠胀,正如《黄帝内经·素问》所云:“寒气客于厥阴之脉,厥阴之脉者,络阴器,系于肝,寒气客于脉中,则血泣脉急,故胁肋与少腹相引痛矣。”因肝脉绕阴器,抵少腹,寒邪凝滞收引,气血不通,故少腹牵引阴器坠痛冷胀,甚则阴囊阴茎短缩;寒邪凝滞,困遏阳气,阳气不能周流布达于全身,四肢百骸失却温养,故可见形寒肢冷,体态踡缩;寒得阳热之气则散,得阴寒之邪则凝滞收引愈甚,故遇寒痛甚,得温痛减;其舌质淡,舌苔白滑,脉象沉迟而弦,多为肝脉寒凝之象。寒疝一证,小儿亦常见。由于厥阴肝脉的循行部位,故疝病均归属足厥阴肝经之病。《儒门事亲》论述颇详,现引录于此:“诸疝皆归肝经……及其为疝,乃属足厥阴肝经,盖环阴器而上入小腹者,足厥阴肝经也。夫肝肾皆属于下,与冲任督相附,然《灵枢经》言:‘足厥阴肝经病,则有遗溺癃闭狐疝。’……受疝之部分及肝之部分也。且《内经》言:‘男子宗筋为束骨之会。’而肝专主筋,睾者,囊中之丸,虽主外肾,非厥阴环而引之,则玉茎无由伸缩,在女子则为篡户,其内外有二,其一曰廷孔,其二曰窈漏,此足厥阴与冲任督之所会也。《灵枢》云:足厥阴之经筋,聚于阴器,其病伤于寒则阴缩入,伤于热则纵挺不收,治在行水清阴气,故阳明与厥阴之筋,皆会于阴器,惟厥阴主筋,故为病者,必本于厥阴。”

  小肠虚寒证  因阳虚生内寒,腹部脉络不得温煦充养,故小腹部隐隐作痛,绵绵不休,喜温喜按,“绵绵痛无增减,脉沉迟者,寒痛也”,“以手按之,腹软痛止者,虚痛也”(《万病回春》)。《圣济总录》在论述脏腑虚弱,寒邪外客的腹痛机理时,指出:“论曰:脏腑内虚,寒气客之,与正气相击,故令痛也……若重遇于寒,则致肠鸣下利。盖腹为至阴之所居,又为阴邪客搏故也。”小肠主受盛和化物,将胃腐熟后的饮食物进一步消化吸收,吸收水谷精微和水液后,再把食物残渣向大肠递送,正如张介宾在注释《素问·灵兰秘典论》中所说:“小肠居胃之下,受盛胃中水谷而分清浊。水液由此而渗入前,糟粕由此而归于后,脾气化而上升,小肠化而下降,故曰化物出焉。”若小肠虚寒,不能分清泌浊,清浊不分,混杂而下,并走大肠,则大便溏泻,甚则久泻不止,肠鸣,手太阳小肠经与足太阳膀胱经均为太阳经脉,小肠虚寒,膀胱经气不化,故小便频数不爽;阳虚不温形体,则畏寒肢冷;小肠阳虚阴盛,分泌清浊的功能失调,可进而影响脾胃升清降浊,受纳运化的功能,而出现食欲不振的症状,“脾者脏也,胃者腑也,脾胃二气以为表里,胃为水谷之海,主受盛水谷,脾主磨而消之,则能嗜食,今脾胃俱虚弱,故不能饮食也”(《太平圣惠方》)。舌淡,苔白,脉沉缓而弱,均为小肠阳虚,阴寒内盛之象。

  寒滞肝脉证与小肠虚寒证均因是寒邪作祟所致的病证,故具备腹痛,喜温,形寒肢冷,舌淡苔白,脉沉的共同症状,但寒滞肝脉证,因寒邪客于肝脉,其性凝滞收引,筋脉挛急,故疼痛剧烈,痛势较重,病起急剧,病程较短;而小肠虚寒证,因阳气虚弱,脉络失养,故其痛绵绵,喜温喜按,痛势较轻,起病较缓,病程较长。寒滞肝脉证与小肠虚寒证,均有形寒肢冷的表现,但前者因寒伤阳气,阳气困遏,不能布达周身四末,故形寒肢冷较重,甚则四肢逆冷而为寒厥;后者因阳气内虚,机体失于温养,故多表现为畏寒,较前者略轻。

  寒滞肝脉证与小肠虚寒证,就其临床症状而言,前者以寒凝肝经,经气不利为突出表现,如少腹牵引阴器坠痛冷胀,甚则阴囊阴茎短缩,或经寒气逆,出现巅项头痛,呕吐痰沫等,而后者以阳虚肠寒,分清泌浊功能失职等消化吸收功能障碍为临证特点,如大便溏泻,甚则久泻不止,肠鸣,食欲不振,小便频数不爽。前者舌脉是舌苔白滑,脉象沉迟而弦,后者舌脉是舌淡苔白,脉沉缓而弱。

  就其病机病势病位而言,寒滞肝脉证,因寒邪客于肝脉,阳气内郁,不达周身,阴寒凝滞,筋脉拘急收引,故肝经所过部位冷痛坠胀,发为寒疝,正如《诸病源候论》所云:“寒疝者,阳所积于内,则卫气不行,卫气不行则寒气盛也。故令恶寒不欲食,手足厥冷,绕脐痛,自汗出,遇寒即发,故云寒疝也。”小肠虚寒证,因阳气不足,虚寒内生,小肠脐腹失于阳气的温煦充养,分清泌浊、受盛化物的功能减退,影响中焦脾胃的纳运功能。寒滞肝脉证与小肠虚寒证,均属寒证,但前者因寒邪客于肝脉故为实寒证;后者因阳气虚弱,阴寒内生,故为虚寒证。二者虽然都有腹部症状,但病位不同,前者病变部位以肝为主,因肝脉抵小腹故可有腹部症状,后者病变部位以小肠为主,因肠居腹中,故可共有腹部症状。寒滞肝脉证,其病势比小肠虚寒证重,可发展为寒厥;小肠虚寒证,其病势比寒滞肝脉证轻,但也可因病久不愈,损伤脾肾阳气,阳虚不摄,肠道失固,发展为滑泻病证。

  就其病因病程而言,寒滞肝脉证,多因外感寒邪,寒凝肝脉而发病;小肠虚寒证,多因阳气不足,肠道虚寒而发病。寒滞肝脉证,起病急剧,病势较重,病程较短;小肠虚寒证,起病较缓,病势较轻,病程较长。

  寒凝肝脉证,临床治疗宜暖肝散寒,温经止痛,方用暖肝煎(《景岳全书》);小肠虚寒证,治疗宜温通小肠,助阳散寒,方用理中汤(《伤寒论》)。


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