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阴虚动风证与血虚生风证鉴别

来源:中国中医药报 作者:张明雪 2013-1-30
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摘要: 定义阴虚动风证 因汗、吐、下伤阴太过或温热病后期,肝血肾精不足,筋膜失养,则手足蠕动以及虚热内生所导致的证候。血虚生风证 因失血过多或病久正虚,化源不足,使筋脉、爪甲、肌肤、头面失于濡养,出现手足震颤,肌肤麻木等虚风内动的证候。病因阴虚动风证 温热病持续不解,消灼阴液,或温病后期,余热未清。若失血过......


  定义

  阴虚动风证  因汗、吐、下伤阴太过或温热病后期,肝血肾精不足,筋膜失养,则手足蠕动以及虚热内生所导致的证候。

  血虚生风证  因失血过多或病久正虚,化源不足,使筋脉、爪甲、肌肤、头面失于濡养,出现手足震颤,肌肤麻木等虚风内动的证候。

  病因

  阴虚动风证  温热病持续不解,消灼阴液,或温病后期,余热未清;或汗、吐、下太过,阴液大量丧失,或情志不遂,气郁化火,消耗营阴;或房室不节,斫伤肾阴。导致水亏火旺,阴不敛阳,筋膜失养,虚风内动。若失血过多或血之化源不足,则阴血亏虚,虚热内生,也能发展为阴虚动风证。故张景岳说:“阴虚者,水亏也。为亡血失血,为戴阳,为骨蒸劳热……血虚者,肌肤干涩而筋脉拘挛。”

  血虚生风证  各种急、慢性出血,如吐血、衄血、便血、崩漏,或妇人产后大出血,使血液大量丢失,甚至虚极生风;或因慢性疾病,消耗阴血,或因脾胃虚弱,血液化源生成不足,而致血虚,肝失所藏,筋脉失养则虚风内动。

  病机

  阴虚动风证  总由阴液亏虚,筋膜失养所致。肝为藏血之脏,肾主藏精,精血互生,肝肾同源。肝主筋,其筋脉之灵活舒利运动,有赖于肝肾精血的濡养,且肝为风木之脏,以阴为体,以阳为用,故阴津精血不足,则水亏火旺,每易引动肝风,而为虚风内动。若阴虚至极,大汗或吐、利过度,阴液亡失或温热病邪久羁,劫夺阴液,则气随津脱,气失所附,阳气无以依附而外越,则精血内夺,阳浮于外。很好地说明了阴阳的互根互用,因此,阴竭则阳脱,终致阴阳离绝的病理转归。

  血虚生风证  亦属阴血不足之虚证,由于各种原因引起血液亏虚,筋膜失养,导致虚风内动。肝藏血,主筋膜,其华在爪,若血液充盈,则能完成其濡润滋养的生理功能。若血虚,则肝失所藏,肝血不足,无以养筋,可出现手足搐搦,甚者角弓反张等症。若大量出血的同时,则可出现气失所凭依,而骤然外脱之气随血脱的病理转归。总由“血不足以维其气,以致气不能安其宅也”(《读医随笔》),故病势危急,所当急救。所以,张景岳说:“暴吐暴衄,失血如涌,多致血脱气亦脱”;唐容川亦云:“刀伤出血,血尽而气亦尽,危脱之证也。”

  鉴别要点

  阴虚动风证  肢体拘挛,手足蠕动、震颤,两目干涩,五心烦热,潮热盗汗,口干咽燥,形体消瘦,舌质红少津,脉弦细数。以手足蠕动之动风证和虚热证并见为临床特征。

  血虚生风证  肢体麻木(或手足发麻),关节拘急,屈伸不利,手足震颤,肌肉  动,心悸失眠,头晕眼花,视物模糊,皮肤瘙痒,耳鸣如蝉,面色、唇舌、爪甲淡白无华,舌苔白,脉细而无力。以肢麻震颤,筋挛肉  的  动风证和血虚证(筋膜、爪甲、肌肤、唇舌、两目失血濡养)共见为临床特征。

  鉴别分析

  阴虚动风证  因热病后期,余热未清,消灼阴血,筋脉失养,故虚风内动,而见肢体拘挛,手足蠕动、震颤,“颤,摇也;振,动也。筋脉约束不住,而莫能任持,风之象也。”肝阴不足,虚热内生,则可见五心烦热,潮热盗汗,口干咽燥,形体消瘦;肝阴亏虚,则不能滋养肝窍,故见两目干涩;舌质红少津,脉弦细数均为肝阴不足,虚火内扰之候。

  血虚生风证  因血液亏虚,肝失所藏,肝血不充,筋脉失养,则易导致虚风内动。临床表现有关节拘急,屈伸不利,所以《通俗伤寒论》云:“血虚生风者,非真有风也。实因血不养筋,筋脉拘挛,伸缩不能自如,故手足瘈疭,类似风动,故名曰内虚喑风,通称肝风,温热病末路多见此证者,以热伤血液故也。”《诸病源候论》认为,筋挛由于血虚:“肝藏血而候筋,虚劳损血,不能荣养于筋,致使筋气极虚,又为寒邪所侵,故筋挛也。”阴血不足,筋膜、四肢、肌肉失于血液的濡养,则肢体麻木,手足震颤,肌肉动,正如《杂病源流犀烛》所云:“伤寒发汗过多,则伤其血,血虚无以荣筋,因拘急而惕惕然跳,且四体百骸,亦    然动,是筋惕肉,由于筋肉失养。”肝血不足,不能上润头目脑髓,故头晕眼花,视物模糊,耳鸣如蝉,“肝虚则头晕,《内经》云‘诸风掉眩皆属于肝’,肝血不足,则生风,风动,故掉眩。失血之人血虚生风者多”(《血证论》)。血虚不养肌肤,血虚生风化燥,故皮肤瘙痒。心主血,阴血不足,心神失养,故心悸失眠;血虚不荣,故面色、唇舌、爪甲淡白无华;正如《金匮要略》所云:“色白者,亡血也。”舌苔白,脉细无力,均为阴血亏少,不能上荣于舌,不能充于脉道,血不养心,心气无力推动血行所致。”

  阴虚动风证与血虚生风证,均属肝风内动证,与肝阳化风证和热极生风证有明显不同,阴虚动风证和血虚生风证,总由阴血不足,虚风内动,而肝阳化风证和热极生风证则由风火相煽,阳热亢盛所致。故阴虚动风证和血虚生风证,其动风的主要特征是由于阴血不足,筋脉失养,故常见到筋膜的病理改变,如阴血亏虚,筋脉失养的筋枯证,表现为肢体关节活动受限,甚则疼痛,“筋枯者,举动则痛,是无血不能滋养其筋”(《丹溪心法》)。或者因血虚不荣,筋脉失养的筋急证,表现为筋脉拘急,活动不利,“仲景言血虚则筋急,此又筋急之原,由血脉不荣于筋之故也”(《杂病源流犀烛》)。或因阴血亏少,不养筋脉的筋挛证,其表现为筋脉收缩挛急,不能舒展,“血虚则筋急,增损四物汤”(《张氏医通》)。或血虚津少,筋膜失于滋养的筋痛证,其表现为筋脉疼痛,“若动止筋痛,是无血滋筋故痛”(《医学正传》)。或肝肾阴液亏虚,不荣筋膜则筋脉纵缓的筋缓证,或阴血亏虚,虚热内生,筋膜燥枯的筋痿证,症见肢体关节,筋脉痿软,不能随意运动等等,而少见高热、神昏、角弓反张、颈项强直、两目上视,牙关紧闭和突然昏倒、不省人事、口眼㖞斜,舌强不语、半身不遂等阳热上攻,扰乱神明,风痰阻络的症状。阴虚动风证和血虚生风证,除具有“动风”的特征外,常伴有虚热和血虚的临床表现。

  阴虚动风证和血虚生风证,就其临床症状而言,二者都具备“动风”的临床表现:手足肢体震颤、拘挛,但前者具备阴血虚和虚热的临床表现:两目干涩,口干咽燥,五心烦热,潮热盗汗,形体消瘦,舌质红少津,脉弦细数;而后者则仅具备阴血不足(头目、爪甲、肌肤、唇舌失血濡养)的表现:头晕眼花,视物模糊,皮肤瘙痒,耳鸣如蝉,面色、唇舌、爪甲淡白,舌苔白,脉细无力。因此,阴虚动风证的临床表现较之血虚生风证重,不仅有阴血虚的表现,也兼有虚热的表现,而血虚生风证的临床表现比阴虚动风证轻,只有阴血虚的表现,而无虚热征象,但血虚进一步发展,阴虚生内热,也可以出现虚热证。

  就其病机病势而言,阴虚动风证和血虚生风证,均以肝脏之阴血亏损为共同的病理基础。前者主要病机是肝阴不足,头目耳窍失养,阴血不养筋膜,虚风内动;阴液亏损,不能制约阳气,则阴虚生内热。后者主要病机是肝血不足,肝失所藏,血不养筋,筋脉挛急,虚风内动;肝血亏损,头目、面色、爪甲、唇舌、肌肤、心神失于阴血濡养。阴虚动风证和血虚生风证,均属阴血虚证,前者是阴血虚兼有虚热证,后者仅是阴血虚证。二者共同的病机特征为阴血亏虚,筋脉失养,虚风内动,若因治疗不当或病势加重,均可以出现阴竭阳脱,阴阳离绝的危象。

  就其病史、病程来看,阴虚动风证,多发生在温热病后期,由于余热未清,灼伤肝肾之阴液,病情较重,因正气不足,邪热留恋,故不易速去;血虚动风证,多发生在慢性消耗性疾病或失血之后,责之血液丢失过多或生成不足,起病较缓慢,病程较长,病势较轻。

  阴虚动风证和血虚生风证,其“动风”之机理,由于筋膜功能失调,而肝在体合筋,故二者的病变部位以肝为主,前者可关联到肾,因肾为一身阴液之本,热病后期,多伤肾阴。后者可关联到心,因心主血脉,阴血不足,心失所主,血不养心,心血亦虚,一般而言,肝血虚证可发展为血虚生风证;肝阴虚证可发展为阴虚动风证。所以,血虚生风证,是以肝血虚为病理基础,故应包括肝血虚证的病机和临床表现;阴虚动风证,是以肝阴虚为病理基础,故应包括肝阴虚证的病机和临床表现。而肝血虚证和肝阴虚证,仅以阴血虚证为主,没有明显动风的临床表现。

  阴虚动风证,临床治疗应缓肝息风,滋液降火,方用加减复脉汤(《温病条辨》)加龟板、鳖甲、牡蛎。正如华岫云所说:“倘精液有亏,肝阴不足,血燥生风,热则风阳上升,窍络阻塞,头目不清,眩晕跌仆,甚则瘈疭厥矣。先生治法,所谓缓肝之急以息风,滋肾之液以驱热,如虎潜、侯氏黑散、地黄饮子、滋肾丸、复脉等方加减,是介以潜之,酸以收之,厚味以填之,或用清上实下之法。”《温病条辨》认为:“风温、温热、温疫、温毒、冬温,邪在阳明久羁,或已下,或未下,身热面赤,口干舌燥,甚则齿黑唇裂,脉沉实者,仍可下之。脉虚大,手足心热甚于手足背者,加减复脉汤主之。”血虚生风证,临床治疗应养血息风,滋肝柔筋,方用阿胶鸡子黄汤(《通俗伤寒论》)。此外,《王旭高医书六种》中亦记录了养血息风类药:“一法曰养肝,如肝风走于四肢,经络牵制或麻者,宜养血息风,生地、归身、杞子、牛膝、天麻、制首乌、三角胡麻,即养肝也。”


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