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肝血虚证与肝阴虚证鉴别

来源:中国中医药报 作者:张明雪 2012-12-24
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摘要: 定义肝血虚证 由于失血过多或久病、热病耗伤肝血,使肝脏血液亏虚,肝失所藏,筋、目、爪甲、肌肤失于肝血濡养所表现的证候。肝阴虚证 多在温热病后期,耗伤肝阴或肾阴亏虚,不能上滋肝木,或热邪灼伤肝阴,导致肝阴亏损,虚火内生所表现的证候。病因肝血虚证 多因产后大量失血,或崩漏日久等各种出血,导致血液大量丢失......


  定义

  肝血虚证  由于失血过多或久病、热病耗伤肝血,使肝脏血液亏虚,肝失所藏,筋、目、爪甲、肌肤失于肝血濡养所表现的证候。临床常见面色无华,两目干涩,爪甲不荣,肌肤麻木等症状。

  肝阴虚证  多在温热病后期,耗伤肝阴或肾阴亏虚,不能上滋肝木,或热邪灼伤肝阴,导致肝阴亏损,虚火内生所表现的证候。临床常见眩晕,目干,烦热,盗汗或筋惕肉  等症状。

  病因

  肝血虚证  多因产后大量失血,或崩漏日久等各种出血,导致血液大量丢失而营血亏虚。或因脾胃虚弱,血之化源不足而生成减少,或因肾精不足,精不化血,或因思虑忧郁过度,暗耗阴血,或气郁化火,火灼阴血所致。肝血虚证在脏腑言,多与脾肾相关,在病邪言,多因热邪耗阴所致,而失血过多,又是肝血虚证的常见病因。

  肝阴虚证  多在肝血虚证的病理基础上进一步发展而来的,因此,就病因而言,肝阴虚证包容了肝血虚证的病因,此外,肝火日久多耗伤肝阴;温热病后期,肝阴易损;或肝郁化火,暗耗肝阴等,使肝阴不足,虚火内生。在温热病后期,多急性发作,而气郁化火,或肝血不足所致者,均有一个长期的病理发展过程,故为慢性形成。

  病机

  肝血虚证  主要表现为血液亏虚,肝失所养的证候。因肝主藏血,开窍于目,在体合筋,其华在爪。故肝血虚证,常表现为头目、筋脉、爪甲失荣及全身血虚证。故其病机可简而概之为肝血亏虚,肝失所养,目、筋、爪甲,失于濡润。胁为肝之分野,肝血亏虚,胁肋失于肝血的濡养,故常可见血虚胁痛,其痛隐隐,喜揉喜按。足厥阴肝脉上达巅顶,若肝血亏虚,肝经之脉不得滋养或肝血虚损而动风,则易致头痛。肝为藏血之脏,心为主血之脏,若肝血不足,心失所主,则导致心血亦虚,心失所养,而出现心悸怔忡之病证。若肝血亏虚,久虚不复,影响他脏,导致全身性的血虚津亏,虚热内生,而出现虚劳证。若肝血虚竭,血虚不能上荣元神,甚则气随血脱而发生昏厥,概由血虚气脱所致厥证。若肝血亏虚,筋脉失于濡养,易致虚风内动。

  肝阴虚证  是在肝血虚证的病理基础上发展而来,因而具备肝血虚证的病机特点和病变趋势,加之阴虚生内热,故有阴虚火旺的表现。因“肝藏血,血舍魂”,虚火内扰心神,神不归舍则失眠,心悸。若肝阴不足,虚火内生,循经上窜头目则头痛。若肝阴虚极,脏腑失养,阴血难复,则渐成虚劳,故《症因脉治》详细论述了肝劳的症状:“肝虚劳伤之症,筋挛烦闷,眼泪赤涩,毛焦色夭,腹痛指甲痛,咳则胁下痛,口苦口酸,筋骨酸疼,寒热咳逆,此肝劳之症也。”若肝阴亏虚,阴不制阳,肝阳偏亢,肝阳化风,既可以阳亢动风,也可因阴虚,津枯液损,不能荣润筋脉头目,而致虚风内动,出现头痛、筋惕肉  等证。

  鉴别要点

  肝血虚证与肝阴虚证,临证鉴别,乃在于有无虚热,血虚而有虚热者为肝阴虚,血虚而无虚热者为肝血虚。二者统属肝虚证范围。

  肝血虚证  面色无华,两目干涩,视力减退,甚则雀盲。眩晕耳鸣,少寐多梦,易惊醒,胁肋隐痛,爪甲不荣,肢体麻木,妇女多见月经量少色淡,月经后期,甚则闭经。肌肤甲错。舌质淡苔白,脉弦细而涩。以头、目、爪甲、筋脉、肌肤失于血液濡养及全身血虚证并见为临床特征。

  肝阴虚证  眩晕耳鸣,目干畏光,视力减退或视物昏花,烦躁易怒,面色潮红,胁肋灼痛,心中烦热,口干咽燥,盗汗潮热,或筋惕肉  ,舌红少津,脉弦细数。以头目、耳、胁之阴液不充及阴虚证并见为临床特征。

  鉴别分析

  肝血虚证与肝阴虚证均属肝之阴血不足的病变,故具备眩晕、耳鸣、目干、视力减退、脉弦细等共同症状。但肝血虚证以单纯血虚证为主,不见有虚热证的表现,而肝阴虚证,既有肝血虚的表现,又有虚热证的表现,因此,临床症状及病机各有特点。

  肝血虚证  肝藏血,血液对人体各个部位有濡润滋养的作用,肝血不足,即能引起机体各个脏器和部位失于血液濡养的病理改变。肝血虚,经脉空虚,不能上荣于头,脑失濡养,则眩晕。血液是神志活动的物质基础,“血气者,人之神,不可不谨养”(《黄帝内经·素问》)。若肝血亏虚,心神失养,则易出现少寐多梦,易惊醒。肝开窍于目,目的视力有赖于肝血的不断充养,若肝血不足,不能上养两目,则两目干涩,视物不清或雀盲。肝在体合筋,其华在爪,若肝血不足,筋膜失养,则肢体麻木。肝血充盛,则爪甲柔润光亮而韧,若肝血亏虚,爪甲失养,可见爪甲不荣。肝血不足,头面、清窍失养,则面白无华,耳鸣。肝血不足,血不养肝,肝之疏泄功能失职,则肝气郁结不行,气滞及血,血运不畅而致瘀血内停,影响新血生成,则肌肤失养而见肌肤甲错。肝血不足,肝失所藏,不能下注冲任之脉,则月经量少色淡,月经后期,甚则闭经。舌淡苔白,脉弦细而涩,为肝血虚少,经脉不充之象。

  肝阴虚证  多因肝血虚,或肾水不足发展而来。肝开窍于目,肾开窍于耳,肝阴肾精充足,则耳聪目明,精血上聚于脑,则精神充沛,反应灵敏。若肝阴不足或肝肾阴亏,精血不能上奉于脑,脑海空虚,耳窍不利,故见眩晕耳鸣,或肝阴不足,虚火上扰清空,亦能致眩晕。肝为刚脏,性喜条达,肝气升发,若肝阴虚损,阴不制阳,阳气升动过度,则烦躁易怒,虚火上燎头面,则面色潮红。肝阴不足,虚火内生,灼伤肝经络脉,则胁肋灼痛。肝阴亏虚,不能上润,则口干咽燥;虚火内蒸,则心中烦热,潮热;火旺则消灼真阴,而为盗汗;若肝阴虚竭,不能濡养筋脉,则可见筋惕肉  。舌红少津,脉弦细数,均为肝阴不足,虚火内生之候。

  临床就其症状而言,肝血虚证与肝阴虚证均有胁痛,前者是隐隐作痛,缘于肝血不足,肝脉失养所致;后者是灼热疼痛,缘于肝阴不足,虚火灼络所致;肝血虚证与肝阴虚证可因各自病机的发展趋势而出现头痛这一兼证,但前者是因血虚不荣肝脉,或血虚动风所致,后者是因肝阴亏虚,虚火循经上扰,或阴虚动风所致。肝血虚证与肝阴虚证,均可以出现心神不宁的病理改变:心悸怔忡,失眠多梦。但前者是肝血不足,心失所主,心神失养,故见失眠多梦,若心血亦虚,又可见到心悸怔忡的症状。后者是肝阴不足,继而虚火内生,上扰心神,神不守舍所致。肝血虚证与肝阴虚证,均可因病情的逐渐发展而致虚劳病或虚风内动,但前者常可见到全身性的血虚证,而后者常可见到全身性的阴虚证。更为重要的是,肝血虚证常以肝脏所主的头目、爪甲、筋脉、肌肤失于血的濡养的表现而常见,肝阴虚证则以肝血虚的症状和较突出的阴虚内热证而常见。因此,肝阴虚证,除具备肝血虚证的眩晕耳鸣,目干畏光,视力减退或视物昏花等常见症状外,又具有烦躁易怒,面色潮红,胁肋灼痛,心中烦热,口干咽燥,盗汗潮热等阴虚火旺的表现,而肝血虚证不具有虚热证的表现。因此,肝阴虚证往往是肝血虚证的严重阶段。

  就病机病势而言,肝血虚证,因血液不足,筋脉、头目、爪甲、肌肤,失血濡养,冲任不充。肝阴虚证,常因肝阴不足,肝失所养,筋脉、头目失于濡润。阴液渐损,虚火内生,扰乱心神,魂不守舍,热蒸营阴,耗损津液。肝血虚证与肝阴虚证,均为虚证,统属阴虚证范畴(因血属阴)。均可因病势发展而形成虚劳或虚风内动的病理转归,肝阴虚证较之肝血虚证,病情较重,并具有虚热证的表现,而肝血虚证无热象,仅以血虚为主,但可因血亏液损,虚火内生,而发展为肝阴虚证。

  从病史病程上分析,肝血虚证常有血液丢失过多的病因或因脾肾亏虚,不能化生精血,或气郁化火,渐耗阴血所致。肝阴虚证由肝血虚证发展而来,故可见有肝血虚证的病因病史,也可因急性温热病后期,或高热持续,损伤阴液而迅速出现肝阴虚证。肝血虚证较之肝阴虚证,一般起病较缓慢,病势较轻,病程较长,肝阴虚证由肝血虚证发展所致者,起病亦较缓慢,但因高热伤津或温热病后期,耗伤阴液者,起病则为急性发作。较之肝血虚证,病势较重。

  临床上针对肝血虚证,治疗宜采用补血养肝,滋筋明目,方用补肝汤(《证治准绳》)。肝阴虚证,治疗宜补养肝肾,滋阴降火,方用一贯煎(《柳洲医话》)。《质疑录》中限定了“肝无补法”所指向的病证是肝气有余不可补,非云血不可补,故肝血虚,应补肝血,滋肾水:“足厥阴肝为风木之脏,喜条达而恶抑郁,故《经》云木郁达之是也……举世尽曰伐肝,故谓‘肝无补法。’不知肝气有余不可补,补则气滞而不舒,非云血之不可补也。肝血不足,则是筋挛、为角弓、为抽搐、为爪枯、为目眩、为头痛、为胁肋痛、为少腹痛、为疝痛诸症。凡此皆肝血不荣也,而可以不补乎?然补肝血,又莫如滋肾水。水者,木之母也,母旺则子强,是以当滋化源,若谓‘肝无补法’,见肝之病者,尽以伐肝为事,愈疏而愈虚,病有不可胜言矣。故谓‘肝无补法’者,以肝气之不可补,而非谓肝血之不可补也。”《王旭高医书六种·西溪书屋夜话录》中对肝血虚证和肝阴虚证,指出了具体的用药:“一法曰补肝阴,地黄、白芍、乌梅。一法曰补肝血,当归、川断、牛膝、川芎。”


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