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肝火上炎证与肝阳上亢证鉴别

来源:中国中医药报 作者:张明雪 2012-12-24
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摘要: 定义肝火上炎证:多因肝气郁结,日久化火,肝经气逆火升所表现的证候。临床以肝经所过部位的头、目、耳、胁所表现的里实热证为特征。肝阳上亢证:多因肝肾阴亏,阴不制阳,肝阳亢盛于上所表现的证候。病因肝火上炎证:多因情志不畅,忧思恼怒,五志过极化火,使肝火盛,或突然精神刺激,损伤肝木,火气内生,或平素阳盛之......


 定义

  肝火上炎证:多因肝气郁结,日久化火,肝经气逆火升所表现的证候。临床以肝经所过部位的头、目、耳、胁所表现的里实热证为特征。

  肝阳上亢证:多因肝肾阴亏,阴不制阳,肝阳亢盛于上所表现的证候。临床常见头痛、眩晕和腰膝酸软、足轻头重等上盛下虚的临床特征。

  病因

  肝火上炎证:多因情志不畅,忧思恼怒,五志过极化火,使肝火盛,或突然精神刺激,损伤肝木,火气内生,或平素阳盛之体,易感热邪,内伤于肝,引动肝经之火,循经上炎。或过用温补辛燥之品,化火化燥,使肝经火盛。

  肝阳上亢证:多因肝气郁结化火,损伤肝阴、肝血,肝之阴血不足,不能制约肝阳,则阳亢于上,或肾阴亏虚,多由房劳过度,劫夺肾精,水不涵木,阳失潜藏,肝阳偏亢,或过食辛辣温燥动火之品,导致化热化火,损伤肝阴,阴不敛阳,肝阳亢盛。

  病机

  肝火上炎证:因肝经之火炽盛,故“气逆冲上,火气炎上故也”(《素问玄机原病式》),“火有炎上之性,故皆见于上部也”(《引经证医》),多表现上部症状。或扰乱神明,或上扰清窍。肝木升发,肺主肃降,一升一降,调节气机的动态平衡。肝之经脉贯膈上肺,若肝火循经犯肺,肺失清肃,则气逆喘咳。若火热极盛,风火相煽,引动肝风,而致热极生风。若热邪炽盛,耗灼津液,阴液亏损,筋脉失于濡润滋养,则引发痉病。若肝火横逆,克犯胃土,则肝胃蕴热,临床表现为胃脘灼痛,嘈杂吞酸。若肝经气火郁于下焦,影响膀胱气化,则多见淋证,小便涩滞不畅,滴沥刺痛,腹满胀痛。总之,肝脏属木属风,肝气升发,喜条达柔顺而恶抑郁,若气郁木盛,多生肝火。肝火燔灼,气火逆于上,则头痛,眩晕,不寐,狂躁;横逆于中,则胁肋、胃脘灼痛,或吞酸、嘈杂;气火郁于下,则小溲涩滞而为气淋。同时,肝木需肾水为之涵养灌溉,心血为之濡润,肺气肃降以制约肝木之升发,脾土营运以培植肝木之茂盛。若他脏功能失调,则易导致肝木郁滞而引发各种病证。。

  肝阳上亢证:多由肝肾阴亏,阴不制阳。故表现为阳亢于上,阴亏于下。亢阳无制,风阳上升,闭阻灵窍,引动肝风,而致卒中。若肝阳偏亢之体,外因大怒则导致肝气横逆,气机逆乱,血随气升,气血壅滞于上,阻塞隧窍,而发生血厥。或素有脏气不平,痰浊内宿,肝肾阴液不足,无以敛阳,易生风生热,一有七情失调之怒恚、忧悲、恐惊等诱因,则风阳暴张,引动伏痰,痰火气逆,蒙蔽神窍,走窜经脉,病发痫证。肝肾阴亏于下,虚火内生,则可见阴虚火旺证的表现,同时亦有肝肾精血俱亏的症状。因肝藏血,肾藏精,肾中之精,有赖于肝血的不断化生,而肝血的生成,则需肾中精气的气化。即血能生精,精能生血,故称之谓“精血同源”。若肝血亏虚,则血亏无以化精,遂致肾精随之而虚,若肾精不足,肝血不得肾中精气之气化,则肝血亦随之而少,故肝肾之精血,一荣俱荣,一损俱损,因此,肝肾阴亏,临床可同时并见肝血虚证和肾精不足证的证候表现。总之,肝肾同源,故肝肾生理、病理关系极为密切,相互制约,互相影响。如肾阴亏虚,水不涵木,导致肝阳上亢,或相火妄盛;若肝阳、肝火过旺,多下劫肾阴,而致肾阴亏虚。

  鉴别要点

  肝火上炎证:头目胀痛,眩晕耳鸣如潮,面红目赤,急躁易怒,失眠多梦或恶梦纷纭,甚则狂躁不得眠,口苦咽干,胸胁肋部灼热疼痛,便秘尿黄,或吐血,衄血,咳血,或耳内红肿热痛流脓,舌质红,苔黄,脉弦数。以肝经所过部位的头、目、耳、胁所表现的里实热证为临床特征。

  肝阳上亢证:头目胀痛,眩晕耳鸣、耳聋,面红目赤,急躁易怒,少寐多梦,口苦,心悸健忘,腰膝酸软无力,头重足轻,舌质红,苔少而干,脉弦有力或弦细数。以阳亢于上的头痛、眩晕和阴亏于下的腰膝酸软、足轻头重等上盛下虚证为临床特征。

  鉴别分析

  肝火上炎证与肝阳上亢证,均有肝经阳热上逆所表现的病证,故具备头目胀痛,眩晕耳鸣,面红目赤,急躁易怒,失眠多梦,口苦等共同症状。但肝火上炎证,除以上部症状为主外,尚兼有火邪肆虐的症状表现;肝阳上亢证,既有阳热亢于上的症状,也有阴液亏于下的表现,故肝火上炎证与肝阳上亢证,有火盛与阴亏的不同病理特征。

  肝火上炎证:因肝木气盛火炽,火燔诸经上下,若循经上攻头脑清空,经脉不畅,气血壅滞脉络,故头痛且胀。肝火循经,上干清空,故头晕眼花,如坐车船,不能站立,时欲仆倒。肝与胆互为表里,足少阳胆经入耳中,肝火传移于胆,胆汁上溢则口苦;胆火循经上攻,则耳鸣如潮,甚则肝火胆热,熏蒸耳道,气血遏阻,经脉瘀滞,化为脓血而见耳内红肿热痛,严重者溃烂流脓。气火上冲,热壅血脉,气血涌盛,则面红目赤。肝性刚强,忌怒,肝火上炎,阳气升发过度,气机失于条达,疏泄太过,则易于情绪急躁,稍受刺激,则易于发怒。肝藏魂,火热为虐,魂不守舍,内扰心神,神失所守,神动不安,故失眠多梦或恶梦纷纭,甚则狂躁不得眠。热邪损伤津液,不能上润咽喉,故咽干;热炽津伤,不能下充肠液,肠失滑润,故大便秘结;津液化源不足,故尿黄;肝经火热壅滞,气血失运,灼伤脉络,胁乃肝之分野,肝木气急火盛,故胸胁肋部灼热疼痛。血之运行,既靠阳气的推动,又赖阳气之固摄,方能循行脉内,不至溢出脉外。气之有余与不足,皆能影响血液的运行。若肝郁化火,火性升浮,气机亢盛,气逆于上,血随气升而上溢,则吐血、衄血;若肝火横逆脾土,脾失所统,则血溢于上为呕血,血注于下,则为便血;若肝火气旺,木火刑金,肺伤络损,随气上逆,则为咳血。肝火上炎证,其舌脉表现为舌质红,苔黄,脉弦数,概由肝经实火内炽所致。

  肝阳上亢证:多因火热内伤肾阴,或肝阴亏虚,水不涵木,肝肾阴虚,不能制约阳气,肝阳偏亢,阳升气逆,上扰清空,则头目胀痛。若肝阳上亢,风动阳升,邪扰清空,则病发眩晕。肝肾阴亏,则精血虚损,心无所主,心失其养,心神不宁,则心悸健忘,失眠多梦,腰为肾之府,若肾阴亏虚,多因房欲耗散,竭夺阴精,则肾失封藏,阴亏无以滋养肾之外府,况腰膝以下,由肾所主,故腰膝酸软无力。肝阳上亢,则上盛,肝肾阴亏,则为下虚,阳盛于上,阴亏于下,所以头部沉重,两足轻飘,步履蹒跚。舌质红,舌苔少而干,脉弦细数或脉弦有力,皆为肝肾阴虚,阴液不足,肝阳偏亢,阳亢阴亏之象。

  就其临床症状而言,肝火上炎证,因肝经之气火炎于上,故以上部症状为主,如头、目、耳的病变。头目痛胀,眩晕耳鸣如潮,面红目赤,失眠多梦或恶梦纷纭,口苦咽干。概由肝火循经上攻头目,上扰清空,火壅气血,血气涌盛,火扰神明,肝热移胆,热灼津伤所致。肝阳上亢证,因肝肾阴亏,不能摄敛肝阳,而致肝阳亢逆于上,多由肝阴不足或肾水已亏,影响及肝,终致肝肾阴亏,故以肝肾阴亏为病理基础,见之临床,表现有下虚上盛的临床特征:腰膝酸软无力,头重足轻,并具有与肝火上炎相似的上部热盛症状:头目胀痛,眩晕耳鸣耳聋,面红目赤,少寐多梦,口苦等,亦因肝经阳热气盛,上攻头、目、耳所致。肝火上炎证,病因为火邪,故具有火热燔经,窜行冲逆的特点。火能燔灼脏腑经脉,故胸胁肋部灼热疼痛;火性上炎,多能侵犯心神,“如丧神守”,而致狂躁不得眠;火热迫血妄行,血不循经,可见上部出血:吐血,衄血,咳血;火热之邪,壅滞气血,络脉不通,可见耳内红肿热痛流脓。肝阳上亢证,因肝肾阴亏为本,故有阴液亏损的临床表现。若阴亏已极,精血不能上滋心阴,心之阴血不足,神失所养,心神不安,则可见心悸健忘,失眠多梦。

  就其病机病势而言,肝火上炎证的主要病机是肝经气火上逆,上攻头目,扰乱神明,气血壅盛,肝热移胆,火热灼津,热迫血行。肝阳上亢证的主要病机是阴亏于下,阳亢于上,故有肝肾精血亏虚,腰失所养和肝阳亢逆,气火上攻的临床特征。肝阳上亢证,具有肝火上炎证相同的肝经气火上逆的病机。肝阳上亢证,若无肝肾阴亏证,那么就不是肝阳上亢证,而是肝火上炎证。故肝阳上亢证是本虚标实证,以肝肾阴虚为本,肝阳偏亢为标。肝火上炎证属肝经实火壅盛的实证。二者均为热证,均可以因阳热极盛,引动肝风而致肝风内动。若肝肾阴血亏极,无以濡养经脉,则多易导致虚风内动。

  就病因病程而言,二者均可有情志不遂,郁怒忧思,五志过极化火,或过食温补辛辣之品,或平素阳气偏旺等病理因素。但肝阳上亢证有导致肝肾阴亏的病因:如先天禀赋不足,后天气血化源亏乏及久病、重病,耗伤肾阴,肾水亏虚,影响肝阴亦不足,或失血过多,生化乏源,急性热性病后期,劫夺阴血,七情不遂,暗耗肝之阴血,使肝阴不足。从病程上看,肝火上炎证,起病急,病势重,病程短;肝阳上亢证,常因肝肾阴亏发展而来,故起病较缓慢,有肝肾阴亏的病史,多病程较长。肝火上炎证无肝肾阴亏的病史,若肝火上炎证,经久不愈,损伤肝血、肾精,也可渐致肝肾阴虚,而形成阳亢于上,阴亏于下的肝阳上亢证。

  肝火上炎证,临床治疗宜清肝泻火,凉血生津,方用当归龙荟丸(《宣明论方》),正如《王旭高医书六种》所云:“肝火燔灼,游行于三焦,一身上下内外,皆能为病,难以枚举,如目红、颧赤、痉厥、狂躁、淋闭、疮疡、善饥烦渴、呕吐、不寐、上下血溢皆是。一法曰清肝,如羚羊、丹皮、黑栀、黄芩、竹叶、连翘、夏枯草。一法曰泻肝,如龙胆泻肝汤、泻青丸、当归龙荟丸之类。”肝阳上亢证,治疗宜平肝潜阳,滋阴降火,方用天麻钩藤饮(《杂病证治新义》)。正如《知医必辨》所云:“肝阳太旺,养阴以潜之,不应,则用牡蛎、玄武版介类以潜之,所谓介以潜阳,五法也。”


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