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中气下陷证与脾不统血证鉴别

来源:中国中医药报 作者:张明雪 2012-11-11
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摘要: 定义中气下陷证:因脾胃中焦之气不足,升举无力,脏器下垂所表现的证候。临床常见脏器下垂:胃下垂,子宫脱垂,脱肛和脾气虚证。脾不统血证:脾气亏虚,统帅固摄血液的功能失职,致血液由脉向外散溢所表现的证候,以出血(便血、崩漏、肌衄)和气虚证为特征。病因中气下陷证:其病因与脾气虚证病因相同。...


  定义

  中气下陷证:因脾胃中焦之气不足,升举无力,脏器下垂所表现的证候。临床常见脏器下垂:胃下垂,子宫脱垂,脱肛和脾气虚证。

  脾不统血证:脾气亏虚,统帅固摄血液的功能失职,致血液由脉向外散溢所表现的证候,以出血(便血、崩漏、肌衄)和气虚证为特征。

  病因

  中气下陷证:其病因与脾气虚证病因相同。饮食不节,饥饱失宜,均可损伤中焦脾胃之气,“饥饿不得饮食者,胃气空虚,此为不足;饮食自倍而停滞者,胃气受伤,此不足中兼有余”(《脾胃论》)。若劳倦过度,耗伤元气,亦可致脾胃气虚,或泻痢日久,多致脾气虚衰,中气下陷,气虚则不能托举固定脏器,正如张景岳所说:“有因久泻久痢,脾肾气竭而脱者;有因中气虚寒,不能收摄而脱者,有因劳役吐泻,伤肝脾而脱者,有因酒湿伤脾,色欲伤肾而脱者。”若年老气虚,或久病体弱及生产用力过猛,或产后劳累,亦可损伤中气,而出现气陷不升的病理改变。

  脾不统血证:多由脾气虚证进一步发展。饮食不节,损伤中气,“饱食太过,则脾气倦甚,不能运化精微,朝伤暮损,清浊混淆,故食积下流于大肠之间而为病也。盖脾胃一虚,肺气亦乏,而大肠之气亦从而虚,其肝木得以乘虚下流而为肠风病”(《医学正传》)。若久病、劳倦也易损伤脾气,脾不统血而成便血、尿血、崩漏等出血证候。故张景岳说:“脾胃气虚而大便下血者,其血不甚鲜红或紫色或黑色,此阳败而然,故为无热证而或见恶心呕吐。盖脾统血,脾气虚则不能收摄,脾化血,脾气虚则不能运化,是皆血无所主,因而脱竭妄行。速宜温补脾胃,以寿脾煎、理中汤、养中煎、归脾汤或十全大补汤之类主之。”

  病机

  中气下陷证:系由脾气亏虚,升举无力所致。也是脾气虚进一步发展的病理转归。因此具有脾气亏损,运化无权的病理改变,又有中气下陷,清阳不升的病机特点。脾主升,胃主降,脾之升清即将饮食物所化的水谷精微,上输心肺,变为气血,周布全身和固定托举脏器,胃之降浊即将食物消化后的糟粕向小肠、大肠不断传递,而排出体外。若脾气亏虚,功能减退,则升清功能失职,精微不能输运,气血不能化生,甚则气陷不升而出现种种病证:脱肛,胃下垂,子宫下垂,大便滑泄失禁。《四圣心源》充分认识到了脾胃气机升降失调所引起的病变:“中气升降,是生阴阳。阴阳二气,上下迥周……中气一败,则己土不升而清阳下降。戊土不降而降气上逆,此阴虚阳虚所由来也。”若脾气不升,常可致出血,特别是下部出血,故《四圣心源》说:“升散之权全在于脾,脾气不升则精血驰走而阴脱。”若脾气不足,升降失职,清浊不分,亦常导致泄泻,腹胀,腹痛等症的发生。如《冯氏锦囊秘录》云:“夫中者,上下四旁之枢机。若中脘之气,健旺有余,则驱下脘之气于大小肠。从前后二阴而出,惟其不足,则无力运之下行。反受下脘之浊气以致胃中清浊混乱,为痛为胀之所由也。”因而,脾胃升降失调,大致可表现为两个方面:一者清阳不升而气虚下陷;一者浊阴不降而精微不布头目。

  脾不统血证:亦是脾气虚,不能统摄血液。因脾既主生血又主统血,故唐容川说:“《经》云‘脾统血’,血之运行上下,全赖于脾。脾阳虚则不能统血,脾阴虚又不能滋生血脉。”若脾气亏虚,统血无权,血不循脉道而溢于脉外,因脾气主升,脾气虚则不能升举,故多表现为下部出血,上部出血较少见,以崩漏、便血、尿血、皮下出血为主。崩漏多是淋漓不断,出血时间较长,便血多是长期性的。“凡崩久成漏,连年不休者。此中气下陷,下元不固也。”张景岳在便血的证治中提到“……则有脾胃阳虚而不能统血者,有气陷而血亦陷者……”若脾气亏虚,不仅统血无权,运血也无力,故常易导致气虚血瘀,若反复出血,心血不足,肝血亦虚,甚则血随气陷而下出不止,则气亦随血外脱而气竭欲亡,势必“阳不统阴”、“阴亡而阳亦随亡”(《血证论》)。

  鉴别要点

  中气下陷证:脘腹部胀闷下坠(胃下垂),进食尤甚,或便意频多,肛门坠重,或久泻久痢,肛门脱出,但无痛感,或小溲混浊如米泔或阴挺,兼见食欲不振,倦怠乏力,腹胀,进食尤甚,大便溏薄,少气懒言,面色萎黄,舌淡苔白,脉虚弱。以脏器下垂和脾气虚证共见为临床特征。

  脾不统血证:大便下血,先便后血,尿血,肌衄(皮下出血),妇女月经量多,经漏,上述出血,血色暗淡质稀,兼腹胀,饭后尤甚,食欲不振,大便溏薄,倦怠乏力,少气懒言,面色萎黄,舌淡苔白,脉细弱。以出血(以下部出血为多见)和脾气虚证共见为临床特征。

  鉴别分析

  中气下陷证和脾不统血证均是在脾气虚的病理基础上发展而来,有的书将中气下陷证和脾不统血证称为脾气虚证的支证。由此可见,这两证均具备了脾气虚证的临床表现:腹胀,饭后尤甚,食欲不振,大便溏薄,倦怠乏力,少气懒言,面色萎黄,舌淡苔白,脉弱。二者病理演变的趋势不同,故各有特征。

  中气下陷证:除脾气虚证的表现外,因脾气虚衰,运化水谷、吸收并输布精微以营养脏器的功能失职,无力升举固托,故出现内脏下垂的症状:脘腹部胀闷下坠,餐后食物入胃,加重了下坠之势,则更觉不适。久泻久痢,损伤阳气,气虚则无以升举而下陷,影响大肠或直肠的固秘作用,故便意频多,肛门坠重,甚则肛门脱出。本证以虚为主,无有形实邪阻塞气机,故无痛感;脾胃虚弱,升降失职,清浊不分,精微下注膀胱,故小便混浊如米泔;脾气亏虚,中气下陷,精微不能上输,脏器失养,经络维系无力,失于升举,故胃下垂;气虚下陷,胞宫络脉失于维系,摄纳失职,故子宫下移脱出。

  脾不统血证:除具备脾气虚证的主要表现外,尚因气虚下陷,血失所摄,血随气陷,血溢于下,故大便下血,先便后血,尿血。脾失统摄,冲任不固,则崩漏,淋漓不断,出血色淡质稀。

  中气下陷证和脾不统血证,就其临床症状而言,除具脾功能减退的表现外,中气下陷证,侧重在气虚无力升举而下陷的脏器下垂方面:肛门坠重,脱肛,胃下垂,子宫下垂;脾不统血证,侧重在气虚不能统领固摄血液,血不循经而下部出血方面:便血、尿血、崩漏和皮下出血。总而言之,中气下陷证和脾不统血证,是脾功能减退的两种表现形式。若以出血为主就称为脾不统血证。若以脏器下垂为主就称为中气下陷证。

  中气下陷证和脾不统血证,就其病机病势而言,均由于脾气不足,升降功能失调,而有气不升提,气陷于下的证候特点,所不同的是前者升举无力而脏器下脱,后者固摄失职而下部出血。中气下陷证,亦可因气虚,升降失职,清浊不分,混杂而下,并走大肠,形成泄泻,或清阳不升,而致头昏眩晕,或气滞湿阻,运化障碍,气机不畅而致腹痛。脾不统血证,若血不归经,蓄留局部,瘀血内停,则形成气虚血瘀证,或血出过多,气随血脱,而致亡阳气脱。

  中气下陷证和脾不统血证,就其病史病程而言,二者均可有脾气不足的病史,均可有病程较长,反复发作的特点。但前者,可有久泻久痢,或妇女生育过多,产时用力或产后过劳,元气大损的病因,后者病因以气虚为主。

  中气下陷证,治疗宜补中益气,升阳举陷,方用补中益气汤(《脾胃论》)。脾不统血证,治疗宜补中健脾,固摄止血,方用归脾汤(《济生方》)。《先醒斋医学广笔记》认为:“……力役过度,中气劳伤,脾不统血而从下窍出者,用补中汤升以举之。”


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