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从肝论治冠心病反复发作

来源:中国中医药报 作者:苗子庆 苗卫萍 2013-6-9
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摘要: 主诉:胸闷憋气,心前区疼痛,反复发作2年,加重1月余。每次治疗好转出院,医生均开服多种治疗冠心病药物,如欣康、波立维、消心痛、拜阿司匹林、非洛地平缓释片、阿托伐他汀钙片等。但出院后仍有胸闷憋气,时而心前区疼痛发作。病机:患者多次住院治疗,冠心病虽好转,但脾胃功能减退,中气不足。...


  病 例

  侯某,女,80岁,退休工人,2012年12月6日初诊。

  主诉:胸闷憋气,心前区疼痛,反复发作2年,加重1月余。近2年,因胸闷憋气,心前区剧痛,先后三次住院,每次住院均因情志不遂,肝气盛、过于激动所致。住院确诊为:冠状动脉粥样硬化性心脏病,不稳定性心绞痛,急性非S-T段抬高性心肌梗死;心衰Ⅲ°;陈旧性心梗;2型糖尿病高血压病三级(极高危);慢性胃炎。

  每次治疗好转出院,医生均开服多种治疗冠心病药物,如欣康、波立维、消心痛、拜阿司匹林、非洛地平缓释片、阿托伐他汀钙片等。

  但出院后仍有胸闷憋气,时而心前区疼痛发作。每日服用消心疼2~3次。夜间不服安眠药则不能入睡。脘腹胀满,伴左上攻窜感,厌油腻,恶心欲吐。口干口苦,心烦易怒,头疼头晕,食欲不振,四肢乏力,动则气短,下肢脚面浮肿,大便秘结,胃脘、食道有热灼感。

  2013年1月6日B超检查:浅表性胃炎,泥沙样结石,胆囊壁增厚。化验示低蛋白血症,中度贫血

  就诊时舌质红,舌燥津乏,苔白腻微黄,脉左关弦滑,左寸沉弱,右关细弱无力,尺脉沉细。

  病机:患者多次住院治疗,冠心病虽好转,但脾胃功能减退,中气不足;久病及肾,肝肾不足,肝阳偏亢,肝胃不和,胃失和降;母病及子,肝病及心,心气营虚,营卫不和,痰瘀阻络,夹杂肝胆湿热。

  治则:急则治标缓则治本。治标,治宜疏泄肝胆,调和营卫,清热利湿,化瘀通络,平肝和胃。拟用柴胡桂枝汤加味。

  方药:柴胡15克,黄芩10克,党参10克,半夏10克,桂枝10克,白芍30克,生姜3片,大枣6枚,槟榔12克,枳实12克,焦三仙各15克,鸡内金20克,甘草6克。

  用法:上药水煎服每日1剂,早晚分2次服。

  12月16日二诊。前方服10剂,诸症均减,服药当晚,睡眠转安,未再服安眠药,也未心烦急躁。心绞痛仅发作1次。脘腹胀满,左上攻窜感缓解,头疼头晕减轻,饮食增加,厌油腻消失,仍感活动气短,脚面浮肿,小便黄少,大便秘结。血压由190/70毫米汞柱降为150/70毫米汞柱,血糖下降,空腹血糖为5.8毫摩尔/升。舌质红,苔腻转淡,口干减轻,脉左关弦转缓。说明病情好转,仍气血亏虚。

  上方加:黄芪30克,西洋参10克,当归15克,熟地15克,何首乌15克,升麻6克,陈皮6克益气养血;加川芎10克,丹参15克和营活血化瘀通络,用法同上。

  12月30日三诊。上方续服10剂,诸症续减。胃脘未见胀满、恶心,未感厌油腻,饮食增加,身增力气,但仍动则气短,有时喘,下肢脚面浮肿,小便量少,下肢冷凉,有时腿脚转筋。舌质淡红,苔腻转薄白,脉左寸沉弱,左关弦转缓,尺脉沉,右关细弱好转,右尺沉细。证为肾阳不足,心阳不振,心气虚衰所致。

  上方西洋参改为人参12克,制附子10克,泽泻15克,红景天20克用法同上。

  1月10日四诊。上方治疗10剂后,动则气短喘息基本缓解,脚面浮肿显著减轻,下肢冷凉,腿脚转筋逐渐好转,饭量继续增加,大便仍秘结。

  上方白芍量增加至40克,瓜蒌20克,草决明20克以通便。

  1月30日五诊。经上治疗,服药60余剂,诸症缓解,胸闷气短,心前区疼痛一直未在反复,腹胀反酸,热灼感消失,口干口苦,心烦易躁症除。舌质淡红,苔薄白,脉细缓,病情稳定。

  黄芪20克,党参15克,黄精15克,丹参15克,当归15克,川芎15克,熟地15克,何首乌15克,白芍30克,桂枝10克,山药15克,山萸肉15克,茯苓20克,白术15克,山楂20克,陈皮10克,熟附子10克,干姜6克,肉桂2克,炙甘草6克。

  上方取3剂,加工制胶囊,每次6粒,一日三次,饭后温水送服,以资巩固。

  随访半年,病情一直稳定,未反复。

  案 语

  患者有高血压、冠心病、心肌梗死、糖尿病、肾病等多病缠身,数次住院治疗病情好转,尽管服用多种西药维持,但一直不能控制病情发作。笔者从肝论治,用柴胡桂枝汤加味而取效,随访半年,病情一直稳定,未再反复,值得总结。

  从五行生克论治,中医认为肝属木,心属火,肝为心之母,心为肝之子。母旺子旺,母病及子,肝病影响心脏。又肝主疏泄、藏血、舍魂;心主血、藏神。若肝失疏泄,肝阳偏亢,肝郁气滞,则肝藏血功能失调,心无所主,血液运行将会受到影响,出现胸闷憋气,心悸怔忡,心区疼痛。

  所以治疗从肝着手,疏泄肝胆,调和营卫,化瘀祛痰,通络止痛。肝病缓,心自安。

  从病机论治,本案两年内三次住院,每次住院均因肝肾不足,肝阳偏亢,过于激动所致。肝气盛,气滞血瘀,瘀血阻络,不通则痛。西医经扩张血管,吸氧等治疗,病情好转而出院。而心肝肾脾不足是其发病之本,肝阳偏亢,肝胃不和,脾失健运,胃气上逆,营卫不调,心气不足,痰湿阻滞为发病之标。

  中医认为若肝失疏泄,肝阳偏亢,母病及子,气滞血瘀,心营不足,不通则痛。心营不调,则卫也瘀滞,营卫不和,心气不足,痰瘀阻络。

  从辨证方法论治,本案之所以能取得较好的治疗效果,关键在于根据脉证特点进行分析论证。《伤寒论》云:“观察脉证,知犯何逆,随证治之”。患者住院治疗好转出院后,仍有小便黄少,大便秘结,头痛头晕,胸闷憋气,胸前剧痛,纳呆食少,呃逆烧心,口干口苦,心烦易怒,失眠多梦,腰膝酸软。舌质红,舌苔中后白腻微黄,津乏舌燥,左寸关脉弦劲有力,脉形大,尺脉沉弱;右寸关尺脉细弱无力。

  左寸关脉说明肝肾不足,肝阳偏亢,肝气上升,故头疼,头晕,血压升高,见高血压三级(极高危)。母病及子,肝心火盛,肝失疏泄,气郁血瘀,痰湿阻络,故心绞痛频发,最终导致心肌梗死。气生郁,郁生火,火生痰,痰火相扰,肝魂失舍,故失眠多梦,心烦易怒。木盛克土,肝胃不和,胆气上逆,故呃逆,烧心,反酸,口干口苦,纳呆食少,大便秘结,四肢乏力。治疗急则治标,缓则治本。治标疏泄肝胆,调和营卫,补益心气,利湿化痰,化瘀通络,方宜柴胡桂枝汤加味。治本滋补肝肾,补气养血,健脾和胃,温振心阳,养心安神。

  从用药组方特点论治,柴胡桂枝汤为《伤寒论》经方,由小柴胡汤与桂枝汤组合之方。本方具有小柴胡汤和解表里、疏泄肝胆,桂枝汤调和营卫、健运脾胃、补益气血之功能。现代研究桂枝汤加党参、黄芪可益气温通心阳,对治疗冠心病有一定的疗效。

  本案用柴胡桂枝汤加枳实,槟榔降气和胃,通利三焦,重用白芍补血养阴,柔肝和营安脾,平肝缓急,酸收敛津而益营,生用还可通大便。现代研究白芍具有镇静安神,解痉镇痛的作用,可以扩张血管,改善心肌缺血缺氧状态。本方加黄芪、人参、当归、白术、陈皮、升麻补中益气,加熟地、何首乌、白芍滋阴补血,加川芎、丹参和营、化瘀通络,加制附子、人参温补肾阳,温振心阳,补心气虚衰,改善心衰。

  从疗效分析,初用柴胡桂枝汤10剂后,当晚睡眠转安,此后未再服用安眠药;胸闷气短,胸骨后疼痛,10天内仅发作一次,此后未再服用消心痛。其他气短乏力,心悸怔忡,烦躁不安,口干纳差,便秘,热灼感,厌油腻,恶心欲吐感相继缓解。二诊三诊加用益气养血,健脾补肾,疏肝和胃,病情进一步稳定。四诊五诊加用温补肾阳,温振心阳之药,动则气短、喘,腿脚浮肿逐渐消退。

  服药60余剂,诸症缓解。但舌质淡红,苔薄白,脉细缓,仍有气血虚弱,心阳不足,仍需补气养血,温通心阳,健脾补肾,滋肾养肝,配制胶囊,以缓图之。

  本案患者两年三次住院,出院后一直服药,仍未能控制发作。有的医生说,一年住三四次医院很常见,必要时安心脏支架。但病人已80高龄,早已失去有利条件。在这种情况下,冠心病的治疗,尤其是出院后的治疗,不能局限于单纯西药的治疗;必须走中西医结合的道路,用辨证论治的方法去治疗,从改善脏腑功能,调理相互关系上下功夫,可以大大缩短病程。


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