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小柴胡汤加味治小儿外感

来源:中国中医药报 作者:冯世纶 2013-1-30
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摘要: 体 会《伤寒论》第394条:伤寒瘥以后,更发热,小柴胡汤主之。小儿用药剂量因各种因素之影响,实难掌控,而冯世纶本桂枝汤方后注之服药方法,在外感热病的治疗中,多处以成人量,分多次服用,逐渐增量,以知为度,或停后服,或后续改1剂分2天4次服,非但不至有太过或不及之虞,反而能取一剂知,二剂已之效。关于小柴胡加......


 王某,男,4岁。2012年12月12日上午初诊。发热1日。患儿昨起发热,恶寒无汗,鼻塞流涕,咳嗽,痰白量少,支原体(+)。经口服美林(布洛芬溶液)、输液消炎抗病毒对症治疗,大汗出而热退。今复发热,经朋友介绍前来就诊。刻诊:发热,无鼻塞流涕,无恶寒,咳嗽,痰白量少,不喘,咽痛,纳差,手心热,身微汗出,大便干,二三日一行。舌红苔白根腻,脉细数。

  辨六经属少阳阳明合病,辨方证为小柴胡加生石膏桔梗汤证。处方:柴胡24克,黄芩10克,清半夏15克,党参10克,炙甘草6克,生石膏45克,桔梗10克,生姜3片,大枣4枚。2剂。

  嘱1剂分4次服,每服四分之一,热退则1剂药分2天服。由于初次服中药,不敢多服,按1剂2天的服法,晚上热稍退,家人十分担心,遂又服美林以退热,汗出而热不解。嘱立即煎第二剂,分多次续进,直至热退。随访药后病愈。

  体 会

  《伤寒论》第394条:伤寒瘥以后,更发热,小柴胡汤主之。脉浮者,以汗解之。脉沉实者,以下解之。本案之患儿如未经美林发汗而大汗出,亦无咽痛、纳差等证,尚有应用大青龙汤或桂枝二麻黄一汤的机会,当微汗而解。现患儿过汗伤津而见咽痛,故不宜复发汗。且表已解而复发热,咽痛,纳差,脉细而不浮,说明邪已入于少阳;手心热、汗出、大便干、脉数为阳明病,故冯世纶辨为少阳阳明合病,治以小柴胡加石膏桔梗汤,而不宜用发汗解表剂复发汗以除热。

  本案佐证了药物剂量与服药方法在伤寒体系中的重要性。患儿如遵医嘱,或可一剂而愈。小儿用药剂量因各种因素之影响,实难掌控,而冯世纶本桂枝汤方后注之服药方法,在外感热病的治疗中,多处以成人量,分多次服用,逐渐增量,以知为度,或停后服,或后续改1剂分2天4次服,非但不至有太过或不及之虞,反而能取一剂知,二剂已之效。故本案当为医者用药之参考,亦可为不遵医嘱者戒。

  关于小柴胡加石膏汤

  小柴胡加石膏汤为胡老常用之加味方,除此方之外,胡老常用的尚有小柴胡加桔梗汤等多种加味方。《经方传真》:小柴胡汤见口舌干燥者即可用之。外感表解而热不退多现本方证。发热、不欲食而口苦、头痛者,本方有捷效。肺炎汗出而喘,若有柴胡证,不可与麻杏石甘汤,宜本方,尤其小儿肺炎更多本方证,宜注意。其作用是和解解热,而不是发汗解热。

  曹颖甫先生等指小柴胡汤为发汗剂,当源于对《伤寒论》第101条、第149条之“必蒸蒸汗出,却发热汗出而解”以及第230条之“上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解”的错误解读,不足为据。冯世纶认为:小柴胡加石膏汤在临床中可广泛应用于多种发热的治疗,如外感表解而传于少阳热不退者,或三阳合病有咽痛者,皆有应用的机会。

  关于柴胡除热的应用及其剂量

  柴胡,《本经》谓“味苦,平。主心腹肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新”,《药性论》言治“天行温疾,热狂乏绝”,足见其为退寒热之良药。胡希恕总结前人经验,认为柴胡为疏气行滞的解热药,而有治胸胁苦满的特能,尤善于除半表半里之寒热。冯世纶认为:柴胡剂属于和解解热,不是发汗解热,故小剂量应用是无法达到除热的作用,必须用到24克或以上方可,常用量为24克。如果临床用于胸胁苦满等其他柴胡证之治疗,则一般只用12克。

  关于桔梗的应用

  《伤寒论》第311条:少阴病二三日,咽痛者,可与甘草汤。不差者,与桔梗汤。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》第12条:咳而胸满,振寒,脉数,咽干,不渴,时出浊唾腥臭,久久吐脓如米粥者,为肺痈,桔梗汤主之。后世复宗排脓汤之意,遂以排脓为桔梗之主要功用,主治浊唾肿脓、咽痛等。吉益东洞《药徵》亦据此曰:桔梗,主治浊唾肿脓,兼治咽喉痛。

  冯世纶认为:以证测药,肺痈、咽痛、咽干等多属于半表半里阳证,故桔梗所主当为半表半里阳证之肿脓、咽痛、咽干等,可以归类为少阳药之属,而没有一些人所谓的解表作用。故咽痛当辨为半表半里阳证,以桔梗为治,不可复发汗。《本经》亦言桔梗“主胸胁痛如刀刺”,更足以佐证桔梗所治当为半表半里,亦不治里。


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