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蒋健:一味附子点龙睛

来源:医药星期三 作者: 2010-1-14
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摘要: 己已年初,治一冠心病绞痛患者,主诉:每值夜间常有胸闷窒塞,前胸刺痛,向背胛部放射,服硝酸甘油片即缓解。当投温阳宣痹法,药用桂枝、附子、万年青根、甘草、乌药、制半夏、薤白头、细辛等,药后心绞痛一周末发,精神见爽。主诉:胸闷、气短经年,无胸痛,舌暗红,苔薄黄,脉细偏数。二诊(11月4日):胸闷气短并无丝毫......


  读2008年12月5日《上海中医药报)所载王庆其“心绞痛案——读《内经》‘天运当以目光明’有感”文,因颇觉有理,转载于下并加笔者医案补充发挥。

  “己已年初,治一冠心病绞痛患者,主诉:每值夜间常有胸闷窒塞,前胸刺痛,向背胛部放射,服硝酸甘油片即缓解。心电图提示:心肌缺血。初诊以活血化瘀止痛法治,药用红花、丹参、桃仁、赤芍、五灵脂、延胡索、制香附、郁金等,连服十余剂.症情减而未除。原法续进二周,心绞痛仍每日有小发,尤以登楼梯、走路时频发,疑心气虚损,不耐劳顿.更方养心气、和心营。投参、芪、甘草、淮小麦、丹参、当归、麦冬等,症无进退。忽一日天气暴冷,是夜心绞痛大发,连服苏合香丸、麝香保心丸等,略觉舒展。再诊时,反复思肘。患者年届古稀,阳气已衰,复加外寒,心阳式微,血脉痹阻,此真胸痹也。当投温阳宣痹法,药用桂枝、附子、万年青根、甘草、乌药、制半夏、薤白头、细辛等,药后心绞痛一周末发,精神见爽。“天运当以日光明”,人体气血的运行全赖阳气的温煦,所谓离照当空,阴霾渐消。原方加减调治匝月,病情渐趋稳定,走路上楼亦未见发。”

  笔者也有类似临床经历,似更能说明温阳药治疗胸痹的重要性。

  许女,40岁,2008年10月28日就诊。主诉:胸闷、气短经年,无胸痛,舌暗红,苔薄黄,脉细偏数。心电图室窦性心动过速。证属胸痹;由于症情简单,分型论冶有一定难度,根据经验,姑以活血化瘀,宽胸理气为治;处方以丹参饮加味:丹参30g,檀香6g,砂仁3g,当归12g,黄芪30g,黄精12g,枳壳12g,青皮12g,7剂。

  二诊(11月4日):胸闷气短并无丝毫改善,追问之下,知其平素怕冷,劳累后胸闷气短加重。在把脉时想到以卞几点:

  (1)《灵枢.邪客篇》说:“宗气积于胸中,出于喉咙,以贯心脉,而行呼吸焉”;《素问·平人气象论》又说:“出于左乳下,其动应衣,脉宗气也”。宗气聚集于胸中,是推动心血运行的基本动力;心气属阳,通过“肺朝百脉”而“出入升降”,将血液流行全身,无处不到,这需要强大的动力——阳气的温煦与运送。如果心阳不足,宗气积聚于胸中而不散,那么将会导致气短而胸闷。

  (2)《伤寒论》名方炙甘草汤功用“滋阴养血,益气温阳”,方中取桂枝、生姜温心阳而通血脉,表明心阳对心脏发挥正常功能的重要性。

  (3)记得颜德馨先生曾对我说过:附子也可视作鼓舞正气的药物.即使没有明显的阳虚里寒表现,照样可用附子壮人生理功能。为证实以上假设,原方不动,仅加附子12g,7剂。

  三诊(11月11日):服药仅1剂,胸闷气短即减少七、八成。脉细不速。顷诊诉颈强,原方加葛根309,7剂。后以上方减葛根长期服用,诸症尽失。劝其停药,但患者因感觉服用此方药后见效显著,且精神日佳,怎么劝也不愿停药。首诊用丹参饮加当归活血外,虽有黄芪、黄精补气,枳壳、青皮行气,然而疗效不显,二诊以患者平素怕冷为线索而加用附子后,疗效竟有云泥之差。附子鼓舞全身阳气,振奋胸中之阳,气血得温则行,故胸闷解而气短消。复习<伤寒论》:“太阳病,下之后(指伤阳),脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之”,“若微寒者。桂枝去芍药加附子汤主之”,仲景之术,令人肃然。

 


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