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太阳伤寒表阳证为何辛温解表

来源:中国中医药报 作者:潘树和 2014-1-14

摘要: 一次他问:太阳伤寒表阳证为什么要用辛温解表。回来后,笔者认真学习了《伤寒论传真》的有关条文,疑惑迎刃而解。《伤寒论》第1条:太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。这是太阳病脉证提纲,概括了太阳病的特征。...


  冯世纶教授是全国经方大家胡希恕先生的门人,潜心研究经方,经验丰富。笔者有幸跟随冯老临诊,在诊病之余探讨经方之学。一次他问:太阳伤寒表阳证为什么要用辛温解表?回来后,笔者认真学习了《伤寒论传真》的有关条文,疑惑迎刃而解。

  《伤寒论》第1条:“太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。”这是太阳病脉证提纲,概括了太阳病的特征。太阳主表而卫外,为一身之藩篱,外邪侵入人体,太阳首当其冲。

  笔者认为,“脉浮”就是血管内充血,血管内体液和废物郁积体表。尤其头项部位充血明显,所以“头项强痛”。“而恶寒”就是体表热,平时的温度与外面空气接触有一定差距,今体温忽然升高,与外面差距骤然加大,就感觉外边空气冷而恶寒。

  《伤寒论》第35条:“太阳病,头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之。”这条是太阳伤寒证治。太阳伤寒无汗,是因为体表水分多、热也重,毒素对身体、神经的刺激无处不到。而太阳伤寒的病理机制就是体表欲汗而不出,故用麻黄汤汗出病除。

  《伤寒论》第7条:“病有发热恶寒者,发于阳也,无热恶寒者,发于阴也。”这条是辨外感阴阳两大证型的总纲。太阳病,发热恶寒者为表阳证,无热恶寒者为表阴证(即少阴病)。那么太阳伤寒是在表的阳热实证,为什么要用辛温解表?

  要回答这个问题,我们还得重温《伤寒论》第46条:“太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗,服药已微除,其人发烦目瞑,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也,麻黄汤主之。”

  太阳伤寒表实证,本来就是脉浮紧,无汗、发热、身疼痛,服麻黄汤后八九日上症微除,表证仍在,那么因为没有恶寒,就是表证解了一部分?病人因为阳气重,或体虚、病久,同时又发生“发烦目瞑”,发烦就是发烦热,烦躁不安,为病欲解时而发生的瞑眩状态。剧者必衄,是该瞑眩发作剧烈常出现鼻衄,而病情随着鼻衄而缓解。

  这里要注意的是“阳气重”。成无己认为是“阳气重者,热气重也”。张志聪谓:“此言太阳合并于三阳……阳气盛。”《伤寒论》注解为“伤寒多日不解,外邪郁闭较重,阳气受郁遏亦重。”实际在经方体系中“阳气”不是指阳热,而是指津液。如果仅从《伤寒论》某条文,或从《内经》理论看可能认为“阳气重”属热,阳气虚属寒。但笔者认为,我们应从仲景全文前后对照加以分析。

  “阳气”是《伤寒论》独特的概念。《伤寒论》第27条:“太阳病,发热恶寒,热多寒少,脉微弱者,此无阳也,不可发汗,宜桂枝二越婢一汤。”太阳病,发热恶寒,病还在表,“热多寒少”是对发热恶寒说的,不是这个病有壮热。太阳病欲解,热多寒少,恐怕要转成阳明里热。

  这个病“脉微弱”,有两个意思:一方面是虽然发热恶寒,但是寒少表欲去,虽然热多,但脉微弱,说明外邪已轻,故脉微弱。另一个意思,下面注了“此无阳也”,这个“无阳”就是指津液,脉微弱是和脉浮紧相对而言的,脉浮紧,阳气重,津液充盈体表多。

  因表证已轻,体表津液相对减少,脉表现微弱,“阳浮而阴弱”,那个弱就是津液、血液都少了,所以他说“此无阳也”;因为亡失津液,下面又说“不可发汗”宜桂枝二越婢一汤。那么这个表不解怎么办?因其还热多寒少,故用桂枝二越婢一汤。

  病人没有汗出,因为脉微弱,又不能大发汗,桂枝汤证明显,麻黄汤证不明显。因为有热稍用点石膏,用麻黄是越婢汤量的八分之一,用量特别小,用桂枝是桂枝汤量的四分之一。这种病情,只能轻微清肃表里而已。

  经方大师胡希恕指出:“阳气,即津液。注家多谓为阳热实证,桂枝汤证自汗出,则阳气虚于表,麻黄汤证,阳气实于表,若久不得汗,则阳气愈实,因谓为‘阳气重’,故阳气非指热证,而言津液,津液在体表充斥、盛满,故脉浮紧,以麻黄汤发汗而解。”

  再看《伤寒论》第286条:“少阴病,脉微,不可发汗,亡阳故也。阳也虚,尺脉弱涩者,复不可下之。”少阴病,脉微,是指脉微欲绝,津液将竭,即亡阳之脉,不可发汗,“阳已虚,尺脉弱涩者”,复不可下之。

  阳已虚,指津液已虚,津虚致里虚血少,故尺脉弱涩。“脉微”指阳脉微,寸脉微,寸脉候表。此病人尺脉弱涩主里,主血少,津液也少,不是阳气重,而是亡阳,故不可汗下之。

  回过来再看46条“阳气重”的脉浮紧,麻黄汤主之。这些均证明“阳气重”不是阳热概念,而是经方理论体系独有概念,即津液概念。不学《伤寒论》或不对《伤寒论》原文前后对照分析,是不好理解的,只有全面理解《伤寒论》原文,认真学习冯世纶的《伤寒论传真》,才会深刻理解《伤寒论》理论在临证指导作用。


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