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胃痛误诊为胸痹病案

来源:中国中医药报 作者:牛凤景 2014-1-14
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摘要: 笔者根据症状、实验室检查,中医诊断为胸痹心痛,证属痰浊闭阻,治以清热泻浊,豁痰开结,方用黄连温胆汤加味。随即改诊断为胃痛。随访1年秋季傍晚或情绪激动时,有轻度胃痛发生。由于心在胃脘上,胃脘在心下,部位相近,因此,胃痛与胸痹最易混淆。...


 杨某,女,76岁。2012年7月12日初诊。

  患者自诉左侧胸膺处,往往因劳累诱发,经休息或舌下含服硝酸甘油后可迅速缓解。发作时就近在当地卫生院就诊,经过心电图检查呈特征性改变,V4—V6胸导联ST段压低呈水平型。诊为“心绞痛”。患者发病前一天傍晚,邻居送来一小盆已调拌好的凉粉,微辣,进食一小碗。次日凌晨突发上腹部近心窝处胀闷剧痛,按之痛增,胃脘灼热,恶心呕吐,口苦咽干,口渴不欲饮,汗出,心烦。无心悸气短、呼吸困难、喘息不得卧。舌红,苔黄腻,脉滑数。

  笔者根据症状、实验室检查,中医诊断为胸痹心痛,证属痰浊闭阻,治以清热泻浊,豁痰开结,方用黄连温胆汤加味。

  处方:黄连10克,竹茹10克,半夏9克,橘红12克,茯苓20克,枳实10克,郁金9克,甘草3克。1剂,水煎取汁凉温后随服。嘱卧位立即舌下含服硝酸甘油0.5毫克,再含服速效救心丸10粒。

  2小时后上腹部近心窝处胀闷疼痛有增无减。立即复查心电图,发现无新增特征性改变。查血清心肌酶正常范围。经仔细询问,知其以往有慢性胃病史。随即改诊断为“胃痛”。辨证为胃中藴热。方用清中汤加减。

  处方:黄连6克, 栀子10克,半夏6克, 茯苓20克,草豆蔻10克,砂仁10克,丹参12克,延胡索10克,甘草3克,一日1剂,水煎服取汁,分3次服。阿托品注射剂0.5毫克静注。

  1小时后胃脘痛显著减轻,口干口渴加重,嘱停用阿托品注射剂。中药原方继续治疗3日,胃脘痛及其他症状消失。随访1年秋季傍晚或情绪激动时,有轻度胃痛发生。

  按  患者年老体衰,病前呈有过食生冷与辛辣史,生冷易耗伤中焦阳气,偏食辛辣易耗伤胃阴,胃失和降,不通而痛。由于心在胃脘上,胃脘在心下,部位相近,因此,胃痛与胸痹最易混淆。本例患者疼痛部位在胸骨下段与上腹部,貌似胸痹疼痛,经借助现代仪器心电图检查,结合疼痛持续的时间,以胀痛为主,上腹拒按,并且含服硝酸甘油不缓解,应排除胸痹心痛。笔者首诊之误在于鉴别诊断不清,将患者上腹胀痛拒按及持续时间忽略。问题出现于未能详询病史,误断为胸痹,后改诊胃痛,属于胃中藴热,药与证符,故而取效。


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