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心火亢盛证与小肠实热证鉴别

来源:中国中医药报 作者:张明雪 辽宁中医药大学附属医院 2012-8-21
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摘要: 定义心火亢盛证:心经实火炽盛,亢旺于上所表现的邪热扰乱心神,消灼津液,气血壅盛的证候。常见有心烦不寐,口舌疮疡,脉洪数等症。小肠实热证:由上焦邪热,下传小肠,小肠分清泌浊的功能失常,常可出现小溲短赤热痛和上焦心火上炎的口舌生疮,心烦口渴等症状。病因心火亢盛证:情志不遂,心气郁滞,郁而化火,气有余便......


 定义

  心火亢盛证:心经实火炽盛,亢旺于上所表现的邪热扰乱心神,消灼津液,气血壅盛的证候。常见有心烦不寐,口舌疮疡,脉洪数等症。

  小肠实热证:由上焦邪热,下传小肠,小肠分清泌浊的功能失常,常可出现小溲短赤热痛和上焦心火上炎的口舌生疮,心烦口渴等症状。

  病因

  心火亢盛证:情志不遂,心气郁滞,郁而化火,“气有余便是火”,或五志过极,心火内炽;或饮食不节,过食辛辣温补之品,化热化燥,积热内蕴;或外感火热邪气,正如《医方类聚·积热门·医方大成》所云:“积热者,热毒蕴积于其内也。夫人固有体气素实,一时感触热毒之气,或郁积脏腑之间,或在心肺之内,令人口苦咽干,涎唾稠黏,眼涩多泪,口舌生疮,大小便秘。”

  小肠实热证:因心与小肠相表里,经络相通,故心经实火常可下移小肠。因此,导致小肠实热证的病因与心火亢盛证相同。

  病机

  心火亢盛证:心经火盛,扰乱心神,心神不宁,热伤津液,或热扰神明,神志昏愦,机体的功能活动亢进。因此,《济生方》云:“夫心者,手少阴之经,与手太阳小肠之经相为表里。若忧愁思虑伤之,因其虚实,由是寒热见焉。与其实也,实则生热,热则心神烦乱,面赤身热,口舌生疮,咽燥头痛,喜笑恐悸,手心烦热,汗出衄血,其脉洪实者,是实热之候也。”若阳火妄动,心火独亢,则导致心阳暴张,神明逆乱,热盛血流薄疾,动血耗血的病理转归,因此,刘河间曾指出:“由于将息失宜,而心火暴盛,肾水虚衰,不能制之则阴虚阳实……”甚者火热鸱张,引动肝风而致热极生风的痉厥抽搐。

  小肠实热证:多由心火亢盛下传而来,影响其泌别清浊的功能,甚则热伤血络。若上焦之火热,下移小肠,闭阻下焦,则形成癃闭。此即《辨证录》所云:“人有小便不通,点滴不能出,急闷欲死,心烦意躁,口渴索饮,饮而愈急,人以为小肠之热极也,谁知是心火之亢极乎。夫心与小肠为表里,小肠热极而癃闭,乃热在心而癃闭也。盖小肠之能开合者,全责之心肾之气相通也。今心火亢热,则清气不交于小肠,惟烈火之相迫,小肠有阳无阴,何能传化乎?小肠既不能传化,膀胱何能代小肠以传化邪?况心肾之气既不入于小肠,亦何能入于膀胱,以传化夫水哉。治法泻心中之火,兼利其膀胱,则心肾气通,小便亦通矣。”

  鉴别要点

  心火亢盛证:心烦不寐,面赤口干,心胸烦热,溲赤便干,舌尖红绛,脉象洪数。或口舌生疮,或狂躁,神昏谵语,或吐血衄血,或肌肤红肿热痛,痈疮脓疡。以心烦不寐、口舌生疮、脉洪数等实火炽盛的症状为临床特征。

  小肠实热证:心烦咽痛,口渴,口舌生疮,小溲热涩灼痛,尿血鲜红,舌红苔黄,脉数。以上焦心经热盛及下焦小便热涩灼痛为临床特征。

  鉴别分析

  心火亢盛证与小肠实热证,因具里热炽盛的共同病机,故可有心烦,口渴,口舌生疮,小便短赤,舌红,脉数的共同症状,但因病变重心不同,故临床表现各有特异性体征。

  心火亢盛证:因心主血脉,主神志,开窍于舌,其华在发,故心经热盛的表现常可出现心神、舌、面、脉的热象病变,心火内扰,心神不宁,故心胸烦热,夜不成眠;里热炽盛,鼓动血行加速,气血上壅于面,则面赤;热邪伤津,需饮水自救,故口渴而喜冷饮;热灼津伤,尿液浓缩,故溲赤;大肠津亏,则便干。正如《丹溪手镜》所云:“实心神烦乱,面赤,身热,口舌生疮,咽燥,头痛,手心热,衄血,喜笑,脉洪实。”《医学入门》亦云:“热则火炎,喜笑而口糜,目黄,咽疮,甚则狂渴,无汗流衄。”舌尖红绛是心火亢盛证的定位性指征,脉洪数为里热炽盛,血流加速,脉体扩大。舌为心之苗,心火上炎,口舌易生疮,热壅舌络,溃烂作痛;热扰神明,则神昏谵语;火毒郁遏脉络,气血壅滞,肉腐血败,则肌肤红肿热痛,痈疮脓疡;心主血脉,火热迫血妄行,血不循经,或热伤血脉,则吐血衄血。因此,《太平圣惠方》云:“夫吐血不止者,由心肺积热,饮酒劳伤之所致也。为上盖,心肝俱主于血,若上焦壅滞,邪热伤于诸脏,则血下流,入于胃中,胃得血则满闷气逆,故吐血也。”《诸病源候论》认为:“心主血脉,而候于舌,若心脏有热,则舌上出血如涌泉。”

  小肠实热证:“小肠主液”,小肠的分清泌浊功能,使水液不断排入膀胱,保证小便的正常排泄,若心经实火下移小肠,则小便热涩灼痛;邪热灼伤血络,则尿血鲜红,正如《诸病源候论》所说:“心主于血,与小肠合。若心家有热,结于小肠,故小便血也。”舌红苔黄,脉数,为里热炽盛之征。

  心火亢盛证与小肠实热证,就其临床症状而言,虽然都有小便短赤之象,但前者系因火热伤津,尿液浓缩所致,而后者是因心热下移小肠,分泌清浊的功能失职,不仅小便短赤,且尿道灼热涩痛,甚则尿血。二者虽然均有上焦心火上炎证,如口舌生疮、心烦、口渴等,但前者较后者热势重,火热鸱张,口舌生疮且腐烂疼痛,心烦且不能成眠,常可出现热盛神昏的痉厥抽搐,狂乱谵语。而小肠实热证,没有或少见神志异常、生风、动血、肌肤痈疮的症状。

  心火亢盛证的临床症状可分为三类:一类是上焦热盛的表现,即心、神、面、舌的改变:心烦不寐,面赤口干,心胸烦热,舌尖红绛,口舌生疮;一类是热盛伤津的表现:溲赤便干;一类是里热炽盛,热扰神明,热迫血行,热壅肌肤脉络的表现,如狂躁神昏谵语,吐血衄血,脉洪数,肌肤红肿热痛,痈疮脓疡。小肠实热证临床症状可分为二类:一类是下焦小便赤涩灼痛,尿血症状;一类是上焦心经热盛的心烦咽痛,口渴,口舌生疮,舌红苔黄,脉数等症状。

  心火亢盛证与小肠实热证,就其病机病势而言,前者病位以心为主,火热内盛,心神不宁,气血壅滞,热盛伤津,热迫血行,动血耗血,热扰神明,燔灼肌肤。甚则形成心阳暴张,神明逆乱,火热鸱张,引动肝风,热极生风,表现为痉厥抽搐。后者病位主要在小肠和心,因小肠实热证毕竟是由心火亢盛发展而来,故其病机具有心火上炎,热伤津液,心神被扰和小肠泌别清浊的功能失常的特点。心热下移小肠,邪热炽盛,闭阻下焦,则形成癃闭的病理转归。

  心火亢盛证与小肠实热证,就其病因病史而言,心火亢盛证与小肠实热证,均有思虑劳伤,过食辛辣,恼怒气郁的病因,心火亢盛证也可有感受热邪的病史,小肠实热证,须有心经热盛的病史。

  心火亢盛证,治疗宜清热泻火,安神宁志,方用泻心汤(《金匮要略》)。《金匮钩玄》云:“药之所主,各因其属。君火者,心火也,可以湿伏,可以水灭,可以直折,惟黄连之属,可以制之。”小肠实热证,治疗宜清热泻火,通利小便,方用导赤散(〈《小儿药证直诀》)。


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