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通里攻下法的临床应用

来源:中国中医药报 作者:范仁忠 安徽中医学院 2012-5-26
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摘要: 组法要则通里攻下法是根据《素问·。至真要大论》留者攻之法则,选用大黄、芒硝、芦荟、番泻叶、甘遂、京大戟、芫花、商陆、牵牛子等泻下荡涤之品,因势利导,疏导胃肠,攻泄燥结,或蠲饮逐水,促使大便通畅,实热、积饮、蓄水下泄,恢复机体正常的通降、传导功能,截断病邪传化,杜绝疾病的自然发展,而收祛疾愈病......


 组法要则

  通里攻下法是根据《素问·至真要大论》“留者攻之”法则,选用大黄、芒硝、芦荟、番泻叶、甘遂、京大戟、芫花、商陆、牵牛子等泻下荡涤之品,因势利导,疏导胃肠,攻泄燥结,或蠲饮逐水,促使大便通畅,实热、积饮、蓄水下泄,恢复机体正常的通降、传导功能,截断病邪传化,杜绝疾病的自然发展,而收祛疾愈病之效。

  由于本法的治疗范围甚广,应用于多种病证,而病理机制随证演变,故临床上选遣本法务应遵循辨证论治精神,适当配合行气破结、养阴生津、泄热利湿、甘缓调中、扶正固脱之类,据证化裁,以切合病机,提高疗效。综合其常配用方法有:

  1.配合行气散结:本法于苦寒通降,泻泄荡实的同时,配合理气散结之品,以泄热去积,推陈致新,使泻下之力倍增,而成攻下里实之峻剂,以应阳明下行之顺,用治燥实内结,闭塞气机,肠腑不通的病理变化。药选大黄、芒硝及厚朴、枳实等,复方大承气汤等是其例。

  2.配合养阴生津:阳明热实内结,易耗津灼液,劫夺真阴为虞,故阳明病的治疗,当以顾护阴津为第一要义。常泻下与育阴并举,藉以达到急下燥结,救津存阴之目的。常用药如大黄、芒硝及生地黄、麦门冬等,代表方如增液承气汤等。

  3.配合甘缓调中:本法适用于“饮癖结积在内”,水饮坚结,盘踞不去,故主以芫花、甘遂等“蠲饮破癖”峻药,酌佐大枣、粳米诸甘缓调中药物,以缓芫花、甘遂峻猛荡下之性,俾甘养安中,下不伤正,和调胃气。十枣汤等堪为本法之范例。

  4.配合扶正固脱:虚证用补,实证用攻,此为常法。然值邪实久稽,当下失下,正气消夺,腑实犹存之变,则应攻补并进,正邪合治,以防正元散脱,始可化险为夷。药用大黄、芒硝及红参、五味子等,方遵新加黄龙汤等增损化裁。

  5.配合温里助阳:此为通里攻下之变法。盖禀阳素薄之人,偶因邪热入里,腑实内结,而峻下荡涤,频频杂投;致正阳渐衰,中寒内生,且里结未去,邪实犹在。治疗时当于大黄、芒硝等通里泻下药中,酌选辛热温里之干姜、附子等,以暖中荡寒,振奋阻气,温运行滞,以通腑结,荡下运阳汤等是其例。

  6.配合清热泻火:燥实结聚,邪火内炽,迫血妄行,离经外溢,治疗时应于苦寒泻下的同时,辅以清热降火之味,使里实得去,火清血止。药选大黄、芒硝及黄芩、黄连等,方守大黄黄连泻心汤合十灰散等加减变通。

  7.配合泄热利湿:本法适用于湿热之邪传入阳明,邪热复与胃肠积滞交相蕴蒸,热郁中焦,致肝胆失于疏泄,胆汁外溢,泛渍肌肤,发生身目黄染之变。立法施治当于泻下通里药中,配合清利退黄之品,使湿热积滞由二便而去。常用药如大黄、芒硝及茵陈、栀子等,方宗茵陈蒿汤合栀子柏皮汤等化裁之。

  例方举要

  1.退热  调胃承气汤合大承气汤、增液承气汤、新加黄龙汤、导赤承气汤、枳实导滞汤。

  ◆阳明腑实发热:调胃承气汤(《伤寒论》)合大承气汤(《伤寒论》)。

  组成  大黄10~20克,芒硝(溶服)10~20克,甘草10克,厚朴 15克,枳实15克。

  加减  加瓜蒌仁10~20克,山楂10克。

  ◆腑实阴亏发热:增液承气汤(《温病条辨》)。

  组成  大黄10克,芒硝(溶服)10克,玄参15~30克,麦门冬 15~30克,生地黄20~30克。

  ◆阳明腑实,气阴交损发热:新加黄龙汤(《温病条辨》)。

  组成  大黄10克,芒硝(溶服)5~10克,生地黄15~20克,麦门冬10~15克,玄参15克,甘草5~10克,红参5~10克,当归10克,海参(洗净)2条,生姜汁(对服)6匙。

  ◆阳明腑实,小肠热炽发热:导赤承气汤(《温病条辨》)。

  组成  大黄10~20克,芒硝(溶服)10克,生地黄20克,黄连 10克,黄柏10克,赤芍药10克。

  ◆湿热积滞,内结阳明发热:枳实导滞汤(《时氏处方学》)。

  组成  大黄5~10克,枳实10克,厚朴10克,山楂10克,黄连 10克,黄芩10克,茯苓10克,建曲10克,陈皮5克。

  2.止痛   复方大承气汤、甘遂通结汤、桃仁承气汤、大黄牡丹汤、荡下运阳汤。

  ◆阳明里结,胃肠积滞腹痛:复方大承气汤(《中西医结合治疗急腹症》)。

  组成  大黄10~30克,芒硝(溶服)10~20克,厚朴10~30克,枳实10~20克,莱菔子30克,白芍药15克,桃仁10克。

  ◆邪热内陷,与痰水互结腹痛:甘遂通结汤(天津南开医院方)。

  组成  甘遂(研末,对入药中)1克,大黄10~25克,厚朴15~ 30克,木香10克,桃仁10克,川牛膝10克,赤芍15克。

  用法  每日l剂,加水适量,分早中晚3次煎服。

  ◆邪热内陷,与瘀积搏结腹痛:桃仁承气汤(《温病条辨》)。

  组成  大黄10~20克,芒硝(溶服)10~20克,桃仁10克,白芍15克,丹皮10克,当归10克。

  ◆肠腑积滞,气血腐化腹痛:大黄牡丹汤(《金匮要略》)。

  组成  大黄10~15克,芒硝(溶服)10克,丹皮10克,桃仁10克,瓜子(冬瓜仁)15克。

  加减  加金银花20克,蒲公英20克,红藤20克,连翘20克。

  ◆邪实内结,阳气不运腹痛:荡下运阳汤(自拟方)。

  组成  大黄10克,芒硝(溶服)5~10克,莱菔子15克,山楂 10克,制附子(先煎)5克,干姜5克,党参15克,当归15克,炙甘草10克。

  3.止痉  通腑泄热方(《实用中医内科学》)。

  组成  大黄10~20克,芒硝(溶服)10~15克,玄参15~20克,甘草10克。

  加减  加白芍药15克,生地黄20~30克。

  4.苏神  牛黄承气汤、星蒌承气汤。

  ◆温病阳明腑实,热陷心包神昏:牛黄承气汤(《温病条辨》)。

  组成  安宫牛黄丸2丸,大黄(研末)10克。

  用法  将安宫牛黄丸以温开水化开,调入大黄末,先服一半,未效者再服。

  ◆杂病中腑神昏:星蒌承气汤(《中医内科学》)。

  组成  大黄10~15克,芒硝(溶服)10~15克,瓜蒌仁15克,瓜蒌皮15克,胆南星10克,丹参20克,天竺黄10克。

  加减  加生地黄30克,竹沥(对服)20克。

  5.平喘  宣白承气汤(《温病条辨》)合加味承气汤(《实用中医内科学》)。

  组成  大黄10~15克,芒硝(溶服)10~15克,厚朴10克,枳实 10克,生石膏(先煎)30克,黄芩10克,杏仁10克,瓜蒌皮10克,白芍 10克,葶苈子10克,桑白皮10克,甘草10克。

  6.止利  小承气汤(《伤寒论》)。

  组成  大黄10~15克,枳实10克,厚朴10克。

  加减  加白芍药15克,黄连10克,甘草10克,山楂10克。

  7.宁血  大黄黄连泻心汤(《伤寒论》)合十灰散(《十药神书》)。

  组成  大黄10~15克,黄连10克,黄芩10克,大蓟20克,小蓟 20克,侧柏叶20克,茜草10克,白茅根20克,棕榈皮10克,丹皮10克,栀子10克。

  加减  加芒硝(溶服)5~10克,生地黄20~30克,水牛角(先煎)20克。

  8.退黄  茵陈蒿汤(《伤寒论》)合栀子柏皮汤(《伤寒论》)。

  组成  大黄10~30克,茵陈30~60克,栀子10~15克,黄柏 10~15克,甘草10克。

  加减  加芒硝(溶服)5~10克,虎杖15~30克,垂盆草30克。

  9.荡饮  甘遂半夏汤、己椒苈黄丸、十枣汤。

  ◆饮留胃肠,有下行欲去之势:甘遂半夏汤(《金匮要略》)。

  组成  甘遂5克,半夏10克,白芍药10克,甘草10克,白蜜30克。

  用法  每日1剂,加水适量,先煮甘遂、半夏、白芍药、甘草,滤液去滓,再入白蜜合煎,取汁于清晨顿服。

  ◆饮积肠腑,聚结成实:己椒苈黄丸(《金匮要略》)。

  组成  大黄50克,葶苈子50克,防己50克,椒目50克。

  用法  上药共研细末,蜜丸如梧桐子大,每次1丸,于饭前以米汤送服,早中晚各服1次。

  ◆水饮内结,悬聚胸胁:十枣汤(《金匮要略》)。

  组成  甘遂20克,芫花20克,大戟20克,大枣10枚。

  用法  将甘遂、芫花、大戟共研细末,每次取药末1~3克,于清晨空腹用大枣煎汤送服,日服1次。

  10.逐水  浚川散(《医碥》)。

  组成  大黄30克,牵牛子30克,芒硝9克,甘遂4.5克,郁李仁 30克,木香9克。

  用法  上药共研细末,每服0.5~1.5克,米汤送服,早晚各服1次。


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