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从肝论治慢性咳嗽

来源:中国中医药报 作者:李耀辉 马战平 陕西省中医医院姜良铎 北京中医药大学 2012-4-1
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摘要: 慢性咳嗽一般病史较长、病机复杂、反复发作、难以治愈。临床上对于慢性咳嗽的论治多以肺脾肾三脏为主辨治,如培土生金法、补肾纳气法或金水相生法,而对于肝肺关系在慢性咳嗽辨治中的作用研究相对较少。笔者认为,从肝辨治慢性咳嗽在临床同样有着非常重要的意义。五脏关系中肺肝关系特殊五脏关系中,肺脾关系土金相生,肺......


 慢性咳嗽一般病史较长、病机复杂、反复发作、难以治愈。临床上对于慢性咳嗽的论治多以肺脾肾三脏为主辨治,如培土生金法、补肾纳气法或金水相生法,而对于肝肺关系在慢性咳嗽辨治中的作用研究相对较少。笔者认为,从肝辨治慢性咳嗽在临床同样有着非常重要的意义。 

  五脏关系中肺肝关系特殊

  五脏关系中,肺脾关系土金相生,肺肾关系金水相生,心肺关系虽属于火克金,但生理上二者往往表现出的并不是对抗的关系,而是协同的关系,心为君主之官,肺为相傅之官,心主血脉,肺主气,共同推动着气血运行周身。这三种关系都有同一性。慢性咳嗽患者肺气亏虚日久常常会出现肺脾气虚、心肺气(阳)虚、肺肾两虚。

  肺肝关系具有特殊性。肺属金,肝属木,金克木,说明肺克肝。但临床上肺金克乘肝木的症状并不多见,而肝木反侮肺金症状倒很常见,如“木火刑金证”,其治则治法是“佐金平木法”,从“刑”、“佐”这些临床术语中就可以体会到“肺为娇脏”和“肝为刚脏”的特性。肺为相傅之官,不耐寒热,肝为将军之官,体阴而用阳,二者之间有经脉联系,“肝足厥阴之脉……其支者,上注肺中”。将相和睦,则国家平安,肝、肺调和,则人体气机和调畅达。以古代将军和丞相关系形容肝和肺,形象地表达了二者之间既统一又对立制约的特殊关系,也说明一旦肺气亏虚,肝气就会乘虚而入,这就是慢性咳嗽的辨治常常要考虑到肝木反侮肺金的原因。

  慢性咳嗽的病机演变过程中多有“气郁”因素

  肺虽然具有宣发肃降功能,但肺气本身以通降为顺。咳嗽本质上就是肺的肃降功能失常所致。肝肺经络相通,二者调节气机的功能具有协同性,慢性咳嗽导致肺气长期不能正常敛降,必然影响到肺主一身之气的功能,从而也会影响到肝的调畅气机的功能。临床上慢性阻塞性肺疾病发作期的患者在咳嗽、咳痰、气喘的同时会出现紧张、急躁、面赤目红、血压升高等就是慢性肺病影响到肝的疏泄功能的典型表现。   

  另外,咳嗽日久必然出现肺气虚,肺气虚则主气司呼吸、主治节的功能减弱,全身气机升降出入运动的范围和程度减弱,气虚则气机运行不畅,气虚而滞,气滞而郁,也会影响到肝的疏泄气机的功能,从而导致病情恶化或迁延难愈。气郁是气虚的结果,也是病情反复、传变的病理关键。

  “五脏六腑皆能令人咳,非独肺也”,这句经典名言说明五脏六腑的病变都可以引起咳嗽,《素问·咳论篇第三十八》对“五脏咳”有着具体的描述:“肺咳之状,咳而喘息有音,甚则唾血。心咳之状,咳则心痛,喉中介介如梗状,甚则咽肿,喉痹。肝咳之状,咳则两胁下痛,甚则不可以转,转则两胠下满。脾咳之状,咳则右胁下痛,阴阴引肩背,甚则不可以动,动则咳剧。肾咳之状,咳则腰背相引而痛,甚则咳涎。”从这段描述可以看出,“咳则心痛”、“咳则两胁下痛,甚则不可以转”、“咳则右胁下痛,阴阴引肩背,甚则不可以动”、“咳则腰背相引而痛”等症状都有着共同的特点:气机郁滞不通,不通则痛。

  “久咳不已,则三焦受之。三焦咳状,咳而腹满,不欲食饮”。三焦是人体水液代谢的主要场所,也是人体气机运行的主要通道,慢性咳嗽传变至三焦是肺气逆乱日久导致全身气机郁滞不通的结果。由于手少阳三焦经与足少阳胆经以及足厥阴肝经密切相关,所以迁延不愈的咳嗽也需要疏理三焦气机、调畅肝气。小柴胡汤是疏利少阳三焦气机的经典方剂,其原文“伤寒五六日中风,往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴……或咳者,小柴胡汤主之。”四逆散是调和气机的名方,其原文“少阴病,四逆,其人或咳……四逆散主之。”二方都提到治疗“咳”,这说明疏利少阳三焦经气机治疗慢性咳嗽具有理论基础和方药基础。

  对这两段经文的分析我们发现,慢性咳嗽由肺脏本身到“五脏咳”、“三焦咳”,都包含着“气郁”的因素。所以说“气郁”是慢性咳嗽的一个很重要的病理因素。

  从肝论治咳嗽的临床应用

  清泻肝火法

  肝阳偏旺的慢性咳嗽患者一旦出现咳嗽、痰黄、难以咳出、面赤、心烦易怒、脉象弦滑等症状,常常在痰热壅肺的基础上伴有木火刑金的因素。黛蛤散由青黛、海蛤壳组成,具有清肝利肺、清热化痰之功效,适用于该证候。肝火犯肺咳嗽可以在辨证的基础上配伍生石决明、生龙牡、羚羊角粉、黛蛤散等。叶天士引《临证指南医案·咳嗽》中有一例从肝治咳嗽的病例:“石(四三)咳嗽十月,医从肺治无效,而巅胀喉痹脘痞,显是厥阳肝风,宜镇补和阳熄风。(肝风)生牡蛎、阿胶、青黛、淡菜”,也是典型的肝阳化风、肝火犯肺的咳嗽,单纯从肺治疗无效。

  解痉法

  慢性咳嗽常常在咳嗽发作的时候,咳声频作,气急、憋闷,喉中有声,短时间不易缓解,多是呼吸道平滑肌痉挛所致,一般需要解痉柔肝缓急。芍药甘草汤是缓肝急的代表方剂,小青龙汤中就用到了芍药甘草治疗寒哮之咳嗽气急、咳声频作、喉中哮鸣。临床表现出咳嗽、气急,呼吸道痉挛症状者可在辨证的基础上配伍芍药、甘草、全蝎、地龙等。

  疏利气机法

  “久咳不已,则三焦受之。”咳嗽日久,病程缠绵,寒热不显,脉弦者,可以在辨证的基础上联合小柴胡汤或四逆散化裁施治。三焦气化正常,则气机升降运动正常,气机通畅,有助于咳嗽症状的缓解。

  乌梅丸法

  乌梅丸是治疗厥阴病的代表方剂,由细辛、桂枝、黄连、黄柏、当归、人参、川椒、干姜、附子、乌梅组成。临床上常常有咳嗽以夜间23点至3点为主者,用温热药无效,这时要考虑到病邪传入厥阴的可能,因半夜子时、丑时正是胆经、肝经气血旺盛之时。“病在厥阴当寒热并用”,可以选用乌梅丸化裁施治。叶天士《临证指南医案·咳嗽》中就有用到乌梅丸的案例,如“石气左升,腹膨,呕吐涎沫黄水,吞酸,暴咳不已。是肝逆乘胃射肺,致坐不得卧。(肝犯胃肺)安胃丸三钱(笔者注:安胃丸即是乌梅丸化裁而来,由乌梅、川椒、附子、桂枝、干姜、黄柏、黄连、川楝子、广皮、青皮、白芍、人参组成)”。用乌梅丸法治疗慢性咳嗽属于寒热错杂者,这种思路给人启迪。

  祛风法

  慢性咳嗽与过敏有关者,中医认为有风邪,可以在辨证的基础上联合过敏煎(银柴胡、防风、乌梅、五味子)。祝谌予教授的过敏煎具有柔肝、疏肝、祛风之效,经药理研究证实是具有较强的抗变态反应的验方,常用于荨麻疹、湿疹、支气管哮喘等过敏性疾患,咳嗽反复发作有过敏因素者可配伍过敏煎使用。

  养肝阴法

  慢性咳嗽病程日久耗损五脏之阴,从而伤及肝肾之阴。补肝肾之阴治疗慢性咳嗽属于金水相生法,临床上多用麦味地黄丸或都气丸加减化裁,或一贯煎化裁治疗


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