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难治性心绞痛的中西医结合治疗

来源:中日友好医院 作者: 2011-2-23
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摘要: 冠心病现代诊疗技术日新月异,迅猛发展,但仍有部分冠心病心绞痛患者虽经规范治疗却难以缓解症状及控制病情,常被称为难治性心绞痛,临床并不少见。中西医结合治疗为这类患者,缓解症状、走出困境、提高生活质量、降低医疗费用开支,或能另辟蹊径。所谓难治性心绞痛就是患者存在客观的心肌缺血依据(经运动试验、激发试验......



  在经济高速发展,生活节奏加快、工作压力增大、饮食结构改变的情况下,我国心血管病流行趋势日益严峻。据2006-2008年卫生部卫生统计中心发布数据:从1990年起,心血管病死亡率始终居我国死因首位,且呈不断上升趋势。《2007年中国心血管病年报》公布数据显示:我国每年心血管病死亡人数为300万,即每死亡3个人中就有1人为心血管疾病,每年用于心血管病直接费用高达1300亿元。冠心病现代诊疗技术日新月异,迅猛发展,但仍有部分冠心病心绞痛患者虽经规范治疗却难以缓解症状及控制病情,常被称为难治性心绞痛,临床并不少见。中西医结合治疗为这类患者,缓解症状、走出困境、提高生活质量、降低医疗费用开支,或能另辟蹊径。

  所谓难治性心绞痛就是患者存在客观的心肌缺血依据(经运动试验、激发试验、冠脉造影证实),并产生严重的心绞痛症状。在现有临床指南规定药物的治疗下,心绞痛仍无法控制,甚至经介入或冠脉搭桥治疗后仍然不能控制心绞痛发作,或限于患者情况(如严重并发症等)不适宜做冠脉介入治疗或冠脉搭桥术者出现的心绞痛症状都可归于难治性心绞痛范畴。

  难治性心绞痛主要包括以下4个方面:①现有规范西药治疗不能控制,应用抗血小板药、抗凝药,静脉点滴足量硝酸酯类药,口服足量β受体阻滞药和/或钙通道阻滞剂等药物,仍不能控制的心绞痛,甚至在应用各种血管扩张药后病情反而加重的心绞痛(矛盾性心绞痛)。②冠脉造影证明不适宜行冠脉介入或冠脉搭桥治疗的弥漫病变型冠心病心绞痛患者,这一部分约占所有冠心病患者的12%左右,而且这一部分患者1年之内的心肌梗死发生率高达25.5%。另有血管畸形等也会造成心肌缺血。③行冠脉介入治疗的冠心病心绞痛患者,经皮冠状动脉腔内血管成形术(PTCA)后仍可能有再狭窄的发生。④心外膜血管开通的所谓“成功再灌注”的患者中,有20%~30%患者仍显示梗死区造影剂缺损,微循环水平处于阻塞状态,出现所谓的“无再流现象”,是指先前堵塞的心外膜冠状动脉开通性重建后,部分心肌组织仍出现缺血的现象,因此,临床预后不能得到改善。由此可见,临床实际迫切需要我们对难治性冠心病心绞痛患者探索出有效的治疗方法。

  难治性心绞痛为什么会发生呢?因为难治性心绞痛是在普通心绞痛病变的基础上病机更为复杂的变化。这个病其中最主要的原因之一,可能是冠脉微循环障碍,或由此作为重要原因而产生的无复流等。尽管介入治疗后,狭窄阻塞的冠状动脉开通,但心肌微循环仍不能恢复充分血液供应。冠状动脉微循环完整性和充分组织灌注是再灌注成功的真正标准。一旦发生无复流现象等冠脉微循环障碍、这种情况下经皮冠脉介入(PCI)治疗往往也会是失败的。再灌注的临床实践告诉我们,不仅要重视心外膜冠状动脉血流,还应重视冠状动脉微循环的血流。有的学者说“回顾再灌注历史,过去20年基本上是心外膜冠状动脉再灌注的20年,相信未来的10年将是微循环灌注的10年”。随着包括静脉溶栓、冠状动脉内溶栓、经皮冠状动脉腔内成形术、冠状动脉内支架置入术以及冠状动脉搭桥等再灌注治疗技术的成熟、普及,目前美国每年100万例,我国每年也近20万例接受再灌注治疗,并且每年还以30%~50%速度增加。对冠脉微循环障碍的认识、检测以及治疗已成为备受关注的新热点。中医活血化瘀改善微循环以往研究证实有其特殊自身优势,故从中西医结合理念出发为治疗难治性心绞痛提供了一个新的思路及方法。

  冠脉微循环指血管直径小于200微米(包括细动脉、毛细血管、细静脉等)形成冠状动脉血供的完整构成,由心外膜大血管,逐次分支,如倒树状深入心肌深层而达心内膜(如图)。冠脉微循环不仅是心肌内血液流通的网络结构,同时也控制心肌血流和代谢。成人冠脉内有45毫升的血液,其中冠状动脉、静脉和毛细血管网各占三分之一,基础状态下,约8%的左室重量为微循环内的血液,其中90%在毛细血管内。冠脉血流速度与毛细血管的直径和分布有关,毛细血管平均长度为0.5毫米,平均直径为7微米。冠脉平滑肌的肌源性反应通过自身调节能维持毛细血管压力在稳定状态。冠脉血流(CBF)的阻力主要来自毛细血管,并限制了最大CBF,毛细血管越多,血流增加情况下CBF越高,反之血流增加CBF越低,这与解剖或功能上毛细血管数量改变有关。

  冠脉狭窄导致的CBF储备减少主要是毛细血管而不是狭窄本身。冠脉微循环总阻力决定于血液黏度及血管阻力,前者占60%~70%,轻中度冠脉狭窄,通过自身调节可以减少小动脉阻力而抵消冠脉微循环总阻力的增加,静息下CBF可以保持相对不变水平。故CBF与冠脉微循环直接相关。

  冠脉微循环障碍的中医认识应属心络受损、血瘀络阻,整体气血、脏腑、经络功能障碍,可导致心络瘀阻。而局部的血瘀及受损又是整体血瘀证的再致病因素。中医血瘀证临床上大部分可归属“血管源”性疾病,大、中、小血管多为中医之经脉,小血管、微动脉、微静脉可归属于中医学之络。《灵枢·脉度》说“经脉为里,支而横者为络,络之别者为孙络”,指出经脉是主干,络脉是由经脉支横分出,并再进一步网络状分布,逐层细分至孙络。中医络脉与微循环十分类似,微循环已成为中医血瘀证诊断微观辨证中的重要内容。络有阴阳之分,阳络循行于皮肤、体表;阴络循行体内,络布各脏腑。清代名医叶天士所指“阴络即脏腑隶下之络”,依脏腑不同而有心络、肾络、肝络、肺络等。心络类似冠脉微循环,心络瘀阻,血行不畅或瘀滞,甚或形成微小积(血栓),可类同冠脉微循环的完整性受损,灌注不足。冠脉微循环障碍与中医心络瘀阻虽不等同,但比较类似。以往研究表明,冠心病血瘀证患者冠脉造影病变支数以及阻塞程度与血瘀证积分呈正相关,经活血化瘀治疗后其临床症状、心电图改善的同时,即刻微循环障碍也得以改善。冠脉无复流产生机制尚不完全清楚,但已得到公认的观点是由于冠脉微血管损伤及功能障碍,使微血管水平血流受阻,经皮冠脉介入治疗使闭塞冠脉再通的同时,也是对局部的刺激损伤,使病变处微血栓、血小板和粥样斑块碎片等微栓子随血流引起远端微血管栓塞,血管内皮缺血性损伤,所释放的缩血管物质诱发微血管痉挛,类似中医之“络脉拙急”,血流恢复产生微血管再灌注损伤,甚至造成微血管结构完整性破坏,导致血管性和心梗再灌注性无复流现象。这与中医血瘀内结、积阻络的认识较为接近。

  有的难治性心绞痛患者,如单纯西药治疗或介入(包括支架置入)仍难以缓解疼痛者,也有支架置入后再狭窄者(有的两次以上再狭窄)或搭桥手术后仍然心绞痛者,或经上述治疗后疼痛缓解但仍胸闷憋气、气短、心悸、自汗、乏力等,选择中西医结合治疗往往能够改变治疗格局,缓解疼痛发作。我院中西医结合心内科正在研究积累中,并开发了院内制剂“升解通瘀颗粒”,临床应用受到好评。

  如有一个病例,徐某,男性,75岁,患冠心病心绞痛14年。2003年7月23日在某医院冠脉造影见:左前降支全程斑块,左回旋支狭窄80%~95%。行右冠脉回旋支远端钝圆支经皮冠状动脉腔内血管成形术,术后仍有心绞痛。2004年7月26日在某医院行冠脉旁路移植搭桥术,手术2个月后,虽按规范的药物治疗,心绞痛仍然反复。患糖尿病14年,常规服用达美康、拜糖平。心绞痛每日发作2~3次,乏力,大便畅,舌嫩红、苔白润,左寸脉弱。在原有西药治疗基础上以加用生黄芪、党参、知母、山萸肉、三棱、莪术、柴胡、升麻、桔梗、麦冬、五味子、太子参等。

  一个月后复诊,胸痛再未发作,但偶有胸闷。继续服用:胸闷亦消失,继用上方随症加减,连续服用。后曾改服升解通瘀颗粒,随访数年,心绞痛再未发作,面色转红润,体力增加。

  该患者在同一个人身上集中了药物、介入、外科的多种方式治疗,效果不佳,改用中西医结合治疗,心绞痛症状消失,生活质量提高。

  经多年临床实践,采用活血化瘀治疗确能有效改善冠脉微循环障碍,缓解上述难治性心绞痛症状。历史悠久的祖国医药学是全人类的瑰宝,运用中西医治疗将为更多的患者排忧解难。

  专家小档案

  史载祥,中日友好医院全国中西医结合心血管病中心副主任、主任医师,北京中医药大学教授、博士生导师,中央保健会诊专家,第三、四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,享受国务院颁发的政府特殊津贴。兼任中国中西医结合学会常务理事、活血化瘀专业委员会主任委员、心血管学会委员,北京中西医结合学会副会长,世界中医药学会联合会心血管学会副会长,卫生部、国家中医药管理局科学技术评审专家,国家药品监督管理局药品审评专家,中国中西医结合杂志等七种专业杂志编委。发表论文、译文百余篇,主编《实用血瘀证学》、《高血压及相关疾病中西医结合诊治》、《现代中医心血管病学》、《简明汉英日中医药词典》,分科主编《实用中西医诊断治疗学》。临床擅长中西医结合治疗心、脑血管疾病及内科疑难杂病。

 


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