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山东中医药大学黄德超关于阳虚火浮机制探讨

来源:中国中医药报 作者:黄德超 山东中医药大学 2008-11-16
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摘要: 火有虚实之分,虚火又有阴虚之火和阳虚之火之别。治疗上,实火可用苦寒药物直折其火,阴虚之火可用甘寒药物滋润养阴,而阳虚之火临床比较少见,若再过用寒凉的药物就犯了虚虚实实之戒。阳虚火浮的理论张仲景提出,阳气衰微,虚阳浮越,或为烦躁不得眠,或为格阳、戴阳,或为破汗大出。”张景岳指出:“虚火之病源有二,盖......


    火有虚实之分,虚火又有阴虚之火和阳虚之火之别。治疗上,实火可用苦寒药物直折其火,阴虚之火可用甘寒药物滋润养阴,而阳虚之火临床比较少见,若再过用寒凉的药物就犯了虚虚实实之戒。

  阳虚火浮的理论

  张仲景提出,阳气衰微,虚阳浮越,或为烦躁不得眠,或为格阳、戴阳,或为破汗大出。干姜附子汤证之“昼夜烦躁不得眠,夜而安静”和通脉四逆汤证之“其人面色赤”,皆属此类。王好古总结为:“假令身体微热,烦躁面赤,其脉沉而微者,皆阴证也。身微热者,里寒故也。治者不看脉,以虚阳烦躁,误以为实热反于凉药,则气消成大病矣。《外台秘要》云:阴盛发躁,欲坐井中,宜以热药治之。仲景少阴证,面赤者,四逆加葱白汤主之。”

  张景岳指出:“虚火之病源有二,盖一曰阴虚者能发热,此以真阴亏损,水不制火也。二曰阳虚者亦能发热,此以元阳败竭,火不归元也,此病原之二也”。同时,又对阳虚火浮证指出了分类:“一曰阳戴于上而见头面咽喉之间者,此其上虽热而下则寒,所谓无根之火也;二曰阳浮于外而发热于皮肤肌肉之间者,此外虽热内则寒,所谓格阳之火也;三曰陷于下而见便溺二阴之间者,此其下虽热而中则寒,所谓失位之火也。”张氏还提出了阳虚发热的治疗原则和经验:“若以阳虚发热,则治益宜火,益火之法,只宜温热,大忌清凉。第温热之效速,每于一二剂间,便可奏效……治宜温补血气,其热自退,宜理阴煎、右归饮、理中丸、大补元煎、六味回阳饮之类主之。此所谓益火之源也,又曰温能除大热也。”

  阳虚火浮的症状

  阳虚火浮在临床上呈现出两组相反的症状:一是肾阳虚,是疾病的本质:面色白光白或黧黑,腰膝酸软,形寒肢冷,尤以下肢为甚,神疲乏力,男子阳痿、早泄、精冷,女子宫寒不孕,性欲减退,或见便泄稀溏,五更泄泻,或小便频数、清长,夜尿多,舌淡,苔白,脉沉细无力,尺部尤甚等症状,如果临床上单纯出现上述症状,阳虚的辨证并不为难;二是虚火,是疾病的假象,如《景岳全书·火证》所云:“寒从中生,则阳气无所依附而泻散于外,即是虚火,假热之谓也”。临床上有轻重之分。轻者虚阳上越,虚火上冲,症状偏于头面五官局部诸疾,以口舌生疮、牙痛齿浮、喉痹喉痛、头痛眩晕、口渴咽燥等症为主;重者虚阳外越,症状偏于全身,以发热、发斑、面赤、肿块、汗出等症状多见。临床上虽然常表现为寒热错杂,但仔细鉴别还是容易区分的,如发热或自觉发热,反欲盖衣被,触之胸腹无灼热;面色浮红如妆,非满面通红;神智躁扰不宁,疲乏无力;口渴但不欲饮或喜热饮;咽痛而不红肿;脉浮大或数,按之无力;便秘而便质不燥,或下利清谷;小便清长或尿少水肿,舌淡,苔白等。

  阳虚火浮的机理

  肾阳对人体起温煦、激发和推动的作用,是全身阳气的根本。肾阳虚衰,闭藏功能下降,真阳不能潜藏于肾宫,浮越于外,另外,阳虚温煦失职,阴寒内盛,逼阳浮越,两者都会引起阴阳格拒的变化。拒格的阳气可向上浮越,向外浮张,引起格阳、戴阳等证,阳气郁积之处,可引起各种热象,成为典型的浮火表现。张介宾指出“阳虚者亦能发热,此以元阳败竭,火不归原也。”而其表现则有以下形式:一是下焦阴寒太盛,虚惫之阳气被格拒于外而表现为内寒外热之象,《伤寒论》少阴篇之通脉四逆汤证的手足厥冷,脉微欲绝,或下利清谷,但“身反不恶寒”为其典型表现,此种身热乃阳浮于外而发于皮肤肌肉之间,张介宾称其为“格阳之火”;二是虚阳被格拒于上,浮越于头面咽喉而表现为下寒上热之象,症见颧红面赤,咽痛,烦躁,口渴。此乃阳戴于上而见头面咽喉之间,张介宾称其为“无根之火”;三是肾司二便,肾阳有蒸腾气化的作用,肾阳虚,气化失司,津气不行,症见小便清长,大便稀溏,此乃虚阳离其本位所致,张介宾称其为“失位之火”。无论何处之热象,皆为元阳虚衰为其根本。但并不是阳虚一定会产生虚阳上浮的表现,只有在阴寒极盛,真阳极虚的情况下才会产生这种阳虚火浮的表现,这是一个重症、危症,再进一步发展就要出现阴阳离决,所以笔者根据阳虚的程度由轻到重分为阳虚阴寒、阴盛格阳、阳虚欲脱三个阶段,其中阳虚阴盛阶段表现一派虚寒之象,临床容易鉴别;阳虚欲脱阶段,乃精气离决的边缘,其人虚弱的表现也不会难区分;而本文讨论的阳虚火浮就是阴盛格阳阶段,包括虚阳上浮和虚阳外越两个方面,由于症状上寒热错杂的迷惑性,容易被人错辨。阳虚则阴盛,阳虚则寒,在肾阳虚之后,机体阴寒之邪自然偏盛,随着阳虚的加重,阴寒也随之愈发亢盛,阴盛逼阳于外,浮阳游离就出现了虚阳浮于上、外,阴盛于下的寒热错杂局面。而肾阳虚衰,温煦、气化失职,导致阴寒内盛,水湿、痰浊、瘀血形成,这些病理产物停留于何处就在何处表现出症状。

  阳虚火浮的治则

  虚火在性质上不同于一般之火,“得湿则炳,遇水则燔”,故在治疗上应“以火逐之,则焰灼自消,炎光扑灭”,应用益火法和引火法,即温肾壮阳,阳气壮才能吸火归原,使真阳闭藏于坎宫;引火归原,浮游之真火才能下归于肾。正如清代何梦瑶曰:阳虚火浮“乃因其在上之热,而直探其在下之根言之。病既根于下,则不可以治上者治之矣……火虚而治以寒凉,是益助其下焦之寒,火愈被逼而上浮矣。”程国彭指出:“其阳不足而火上炎者,引火归原以导龙入海,此内伤虚火之治也。内伤之火,虚火也……得水则炎,故不宜直折……是此虚火可补而不可泻……内伤之火,以补为清。”又说:“肾气虚寒,逼其无根失守之火,浮游于上,当以辛热杂于壮水药中,导之下行。所谓导龙入海,引火归原,如八味汤之类是也。”《医学衷中参西录》指出:“论喉证原有因下焦虚寒迫其真阳上浮致成喉证者,宜治以引火归原之法,洵为见道之言。”可见温补肾阳,引火归原才是治疗此类火病的正法。虽然以引火归原为主,但根据配伍原则及病症中产生的病理产物,还要兼用滋阴药和利水药。

  阳虚火浮的处方用药 

  肾阳虚火浮治以温肾助阳,引火归原,选用肾气丸加减,《医方论》说:“附桂八味,为治命肾虚寒之正药,亦导龙归海之妙法。”张景岳亦说:“又有寒药治热病而热不愈,反用参、姜、桂、附、八味丸之属而愈者,此即假热之病,以热从治之法也,亦所谓甘温除大热也。第今人之虚者多,实者少,故真寒假热之病为极多,而真热假寒之病则仅见耳。”方中附子和肉桂用量加大,为温肾壮阳,引火归原之主药。附子回阳补火,通行十二经,其作用迅猛急烈,能追复散失欲绝之元阳,前人称它能“救阴中之阳”。《本草汇言》曰:“附子,回阳气,散阴寒,逐冷痰,通关节之猛药也。诸病真阳不足,虚火上升,咽喉不利,饮食不入,服寒药愈甚者,附子乃命门主药,能入其窟穴而招之,引火归原,则浮游之火自熄矣。”用肉桂代替桂枝,因肉桂的作用和缓浑厚,能补下焦肾中不足之真火,善引上浮之火下归于肾,以息无根之火,因此前人称它能“救阳中之阳”,如《本草汇》云:“肉桂,散寒邪而利气,下行而补肾,能导火归原以通其气”。总之,肉桂、附子辛甘大热,气厚而下行通肾,峻补下元真火,能引上浮之虚火下归于肾,使之复入其宅,这是疾病的本质,所谓治病必求于本;干地、山萸、山药滋阴益精,补阳药中配伍滋阴之品有两层含义:肾阳是受肾阴制约的,即所谓火在水中。只有充足的肾阴制约肾阳,这个阳才能在下焦起到温化的作用,不致浮越,单用桂、附这样的热药补阳就会伤阴。补阳伤阴之后,没有阴的制约,就不能安居在下,就要妄动。这样不但达不到补阳的目的,而且还造成了阴阳更虚的后果。一是因为补阳而灼耗了阴液,重用补阳药而轻用滋阴之品,妙在制约补阳药之辛热燥烈之性;二是因为补阳必须补阴来保持二者的平衡;茯苓、泽泻、丹皮的配伍有两方面的含义,一是泄利水邪,肾阳虚衰,不能化气利水,所以水湿内停,产生各种水邪;二是降泄通阳,引诸阳药冲破阴寒直入坎宫,正如《医宗己任编》中说:虚阳上浮,“欲纳之复归于宅,非借降泄之势,不能收摄宁静”,故用茯苓之淡泄,以降阴中之阳,泽泻之咸泻,以降阴中之阴,丹皮之苦寒,导湿泄热,利用“三泻”的降泄之势,使浮火直达于下,复归于坎宫,而发挥其温煦、生发之生理作用,达到阴平阳秘的生理状态。


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