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浅议“肾者,胃之关也”

来源:《中医药信息》 作者:何丽杰 2008-1-30
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摘要: 水热学论》篇:肾者,胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也。临床上既表现为关门不利,聚水从其类之水肿、便秘。又可出现肾元亏虚,关门不禁之多尿、腹泻,并见胃肾之阴相互影响。本文就胃与肾在生理、病理上的相互协调与影响,以及肾关不利所致机体的相关病症做初步探讨。...


    “肾者,胃之关也”出自《素问·水热学论》篇:“肾者,胃之关也,关门不利,故聚水而从其类也。上下溢于皮肤,故为浮肿。浮肿者,聚水而生病也”。原文主要论述了水肿病的发病机理。人体内的水液代谢,首先来源于胃受纳的饮食水谷,再通过脾的转输,肺的宣发肃降,通调水道和肾的蒸腾气化等多个脏腑共同参与下而完成。《素问·经脉别论》说:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上输于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五精并行,合于四时,五脏阴阳,揆度以为常也。”即是对水液代谢过程的高度概括。肾藏精,内寄元阴元阳,是人体生命活动的原动力,亦为人体气化作用的原动力。无论是胃的游溢精气,脾的布散精微,还是肺的通调水道,以及小肠的“泌别清浊”皆需要肾的蒸腾气化而完成。肾的蒸腾气化,一方面使“清者”上升,布散全身;一方面使“浊者”下降而化为尿液,注入膀胱。故《素问·逆调论》说:“肾者水脏,主津液”。可见,水液的代谢虽与肺脾等脏密切相关,但其协调和平衡的功能依靠肾来完成。《景岳全书·肿胀》篇亦说:“风水肿等证,乃肺脾肾三脏相干之病,盖水为至阴,故其本在肾;水化于气,故其标在肺;水唯畏土,故其制在脾。”因此说肾在津液的输布排泄中起着极为重要的主宰作用。

    肾为胃关,开窍于二阴。临床上既表现为关门不利,聚水从其类之水肿、便秘;又可出现肾元亏虚,关门不禁之多尿、腹泻,并见胃肾之阴相互影响。本文就胃与肾在生理、病理上的相互协调与影响,以及“肾关不利”所致机体的相关病症做初步探讨。

    肾藏精,内寄真阴真阳,故称先天之本。如《素问·金匮真言论》说:“夫精者,生之本也。”肾所藏之精包括先天之精和后天之精。先天之精禀受于父母,后天之精为脾胃运化生成之水谷精气,故《素问·上古天真论》说:“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之。”

    胃之受纳、腐熟水谷,在脾的运化功能配合下而化生气血,所以,《灵枢·玉版》说:“人之所受气者,谷也,谷之所注者,胃也。胃者,水谷气血之海也。”《素问·玉机真脏论》说:“五脏者,皆禀气于胃,胃者,五脏之本也。”说明胃气之盛衰,关系到人体的生命活动及生死存亡。李东垣则更进一步指出:“元气之充足,皆由脾胃之气无所伤,而后能滋养元气,若胃气之本弱,饮食自倍,则脾胃之气即伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生也。”由此可见,肾精之充足,有赖于后天脾胃化生水谷精微的不断充养,才能使其充分发挥生理效应;而脾胃水谷精微的化生,又依赖于肾中精气的滋生和注入活力。可见胃与肾在精气的来源及化生上有着相互依存,相互为用,相辅相成的密切关系。在病理上,肾阴与胃阴亦可相互影响而为病,如玉女煎方证,少阴不足,胃火有余,阴虚胃热。表现为头痛,牙痛,齿松牙衄,烦热口渴。取石膏泄胃火,熟地黄滋补肾阴,更用知母助石膏清胃热,麦门冬配熟地补肾,佐牛膝引热下行,兼能补肾,不失为胃肾同治的有效方剂。

“关者,门户要会之处,所以司启闭出入也”(张介宾语)。在正常情况下,肾阴充足则二阴启闭自如,而肾气虚则关门失于常度。一方面关门不禁则腹泻,消渴;一方面关门不利则水肿,便秘。现分述如下。

1 阳虚水肿

肾阳虚衰,不能温化蒸腾水液则关门不利,水聚而为肿。水为阴邪,浊阴上逆,必影响于胃致胃失和降而见浮肿、小便不利、畏寒肢冷、恶心呕吐、腹胀之证,现代医学之肾功能不全当属此类。治宜温肾回阳、化气行水、降逆化浊,方以真武汤为主。《右医方论》日:“人之一身,阴阳是也,上焦属阳而主心肺,下焦属阴而主肝肾,肝藏阴血,肾兼水火。真武一方,为北方行水而设。用三白者,以其燥能行水,淡能伐肾邪而利水,……肾为胃关,聚水而从其类也,倘肾中无阳,则脾之枢机虽运而肾之关门不开,水虽欲行,孰为之主。故脾家得附子则火能生土,而水有所归矣,肾中得附子则坎阳鼓动,而水有所摄矣。……若生姜者,并用以散四肢之水而和胃也”。

2冷积便秘

年老体弱则真阳不足,或过食生冷,或过用苦寒,则必致肾阳虚衰,温煦无权,不能蒸化津液,温润肠道,于是阴寒内结,传导失常,糟粕不行,凝积于肠道而成冷积便秘。方取《景岳全书》之济川煎,方中肉苁蓉咸温润降、温补肾阳,兼能润肠通便,而为主药;牛膝强腰肾,且善下行;当归甘润,养血滑肠,配枳壳宽肠下气;取升麻乃欲降先升之意,配枳壳一升一降,调畅气机。临床用之一般可去泽泻,加锁阳以增强补肾润肠之功,其效更加。

3五更泻

    柯韵伯说:“夫鸡鸣主平旦,天之阴,阴中之阳也,因阳气当至而不至,虚邪得以淄而不去,故做泻于黎明”。肾阳虚衰不能上温于脾土以助脾胃之“腐熟水谷”致食不能化,五更泄泻。《医方集解》:“久泻皆由命门火衰,不能专责脾胃”。又说:“大补下焦之元阳,使土旺火强,则能制水而不复妄行矣”。四神丸为治疗五更泻的有效方剂,以补骨脂补命门之火,辅吴茱萸温中散寒;肉豆蔻温肾暖脾,涩肠止泻;五味子酸敛固涩;佐生姜、大枣共奏温肾补脾、固肠之功,则久泻之疾可除。

另外,四神丸一方,先贤亦用之治疗冷积便秘,二者症状迥异,但皆因肾阳虚衰而致,是方补肾温阳,盖异病同治之例也。

4消渴

    人体水液代谢的完成,必须以三焦为通道。我们把正常的水液运行和协调平衡作用称为“三焦气化”。而三焦气化功能的完成与元气是不可分割的,元气者,根于肾,系于命门,乃通过三焦布散全身,从而推动和激发脏腑组织的功能活动。肾虚元气不足,则三焦气化失职,肾为胃关,肾虚关开不合,则水下无底止。水液有降无升则多尿,水液不能蒸腾气化为津则口渴多饮,精微失于布散,谷气下流则肌体失于充养,故形瘦而多食。这与历代医家对消渴一证以肾为本的认识也是一致的。并且在临床上取疏调三焦,益气滋肾之法,取得了较好疗效。

    消渴日久,阴损及阳,肾阳虚者,必予桂附八味丸取效。李中梓《证治汇补·消渴》中说:“盖五脏之津液,皆本乎肾,故肾暖则气上升而肺润。肾冷则气不升而肺枯,故肾气丸为消渴之良方也”。《石室秘录》亦说:“消渴之证,虽分上中下,而以肾虚至渴,则无不同也”。可见消渴之病,确有肾亏而关门启闭失衡之病理存在。

    综上所述,胃受纳腐熟水谷,化生精微,与肾藏精存在着相互滋生与充养,相辅相成的生理关系,而肾关之启闭失衡,无不影响于胃,并见胃肾之阴相互损伤而胃肾同病。本文从胃肾的生理功能、病理变化通过于以方测证的方式将理论与临床相结合,进而说明胃肾的相关性。张介宾说:“肾主下焦,开窍于二阴,水谷人胃,清者由前阴出,浊者由后阴而出;肾气化则二便通,肾气不化则二阴闭;肾气化则二阴调,肾气虚则二阴不禁,故‘日肾者,胃之关也”’,此之谓也。


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