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论虚阳浮越与阴虚阳亢的鉴别

来源:《中医药导报》 作者: 2007-10-19
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摘要: 虚阳浮越证与阴虚阳亢证为临床上两个较常见而又容易混淆的证型。正确认识两证的病理本质,对临床准确地辨证论治至关重要。1 阳浮与阳亢的本质差异 辨证要素,简称“证素”。证素是辨证的基本诊断单元,临床所作的具体证名诊断都是由证素相互组合而构成的。...


    虚阳浮越证与阴虚阳亢证为临床上两个较常见而又容易混淆的证型。正确认识两证的病理本质,对临床准确地辨证论治至关重要。

1  阳浮与阳亢的本质差异

    辨证要素,简称“证素”。证素是通过对“证候”(症状、体征等临床信息)的辨识,而对病变的位置与性质等本质所作的判断。证素是辨证的基本诊断单元,临床所作的具体证名诊断都是由证素相互组合而构成的。阴虚阳亢证是由证素阴虚、阳亢组成的;虚阳浮越证是由证素阳虚、阳浮组成的,二者有本质的不同。

1.1  虚阳浮越证的本质    虚阳浮越证,是指阳气虚衰,阴寒内盛,逼迫虚阳浮游于上、格越于外所表现的虚弱证候。

    由于阳气虚衰,阴寒内盛,故可表现为自觉发热,欲脱衣揭被,面色浮红如妆,躁扰不宁,口渴咽痛,头部汗出,脉浮大或数等颇似阳热的证候表现。但因其本质为阳气虚衰,阳虚生寒,肢体失其温煦,水液不得输布,气化失常,故触之胸腹必然不灼热,且下肢厥冷,渴不多饮或欲饮热,咽部不红肿,面色亦非满面通红,并见疲乏无力,小便清长,或尿少而浮肿,大便不燥,甚至下利清谷,脉按之无力,舌淡,苔白等里虚寒的证候,可知其所现“热”症为假象。阴寒内盛,逼迫已虚之阳气在外游荡——浮游于上、格拒于外,故称虚阳浮越,其病机是阴盛而格阳。

    阳虚阴盛为真寒,所显“热”症为假象。下真寒而阳浮于上,因而张仲景称其为“戴阳”,日:“下利脉沉而迟,面色赤,身有微热,下利清谷者,其面戴阳,下虚故也。”下虚就是阳气虚衰于下。阳浮是阳虚较为独特的表现形式,应注意与阳亢、火旺相区别。寒热真假,历来被视为辨证的难点。若能从本质上进行理解,全面收集症状进行分析,辨证并不困难,而身凉肢厥,小便清长,是辨证的关键。

1.2  阴虚阳亢证的本质    真寒假热一虚阳浮越证,本质上是阳气虚衰,属于虚寒证。可是也有把阴虚阳亢叫作阳气浮越的,如“阴虚阳浮真阴不足,津血亏损而致阳气浮越于上的病理。证见头目眩晕、面色潮红、目赤、咽干、喉痛、牙痛等”。阴液亏损,不能制阳,上面有热,而形成阴亏于下,阳亢于上或火旺于上,出现唇红、颧红、咽干、心烦、头晕头痛、牙痛、咽喉痛、舌红嫩小、脉细数等阴虚阳亢、阴虚火旺的证候。

    阴虚阳亢、火旺是虚火,如同灯中油少,而灯火尚旺,将其称作阳气浮越或阴虚阳浮,并非绝对不可。然而,虚阳浮越、阴虚阳亢,虽都是以虚为主,但前者为阳虚,后者为阴虚,病理本质有别。虽然不少症状都表现为是上部的热症,但一为假、一为真,一日“浮”、一日“亢(旺)”,机理并不相同。下部的症状则完全对立,前者为肢厥、尿清长、大便稀溏,证属阳虚;后者为手足心热、尿短黄、大便干结,证属阴虚。    .

2阳浮与阳亢的辨证参数

    我们通过对数千份病例的中医辨证调查,建立起“辨证数据库”,经统计学处理后,准确地提取出各证素、各常见证的特征性证候,明确了各证候对相关证素、相关证型的判断权值,建立起证候与证素、证型间的非线性映射函数,有利于临床准确辨证。从证候表现与辨证系数上可以对虚阳浮越证与阴虚阳亢证进行鉴别。

2.1虚阳浮越证的证候及权值(见表1)

  从上表可知,虚阳浮越证虽然上面可见头部出汗、面赤、咽干、潮热等“热”的证候,但渴欲饮热说明并非实火;而下肢冷甚、尿清长,甚至五更腹泻、完谷不化等,为典型的阳虚下寒表现,这就是阴寒盛于下、虚阳浮游于上的虚阳浮越证。

2.1  阴虚阳亢证的证候及权值(见表2)

    从上表可以看出,阴虚阳亢证的前10个症状中,没有1个属于阳虚阴寒的证候,说明其阵发烘热、咽干、面赤是由于阴虚火旺或阳亢引起的,这3个症状虽然虚阳浮越证也可出现,但权值较轻、排序较后,说明是由虚阳上浮引起的,并非其最主要的表现。头重脚轻感在两证中均可出现,且权值相近,说明都是下虚而上实,但是机理不同,一为阳虚而浮,一为阴虚而亢。

3临床验案举例

例1虚阳浮越证案

    1973年仲夏,在株州市遇市委组织部干部欧阳,时年刚逾四旬。知余以医见长,有一疾相求治。诉患高血压已5年,收缩压常在190 mm Hg左右,舒张压多在100 mm Hg以上,治无显效,近半年并增心悸等症,胸部透视见左心室扩大。西医诊断为“动脉硬化”、“高心病”。其人面色红润,头额汗出溱溱,而身反着长衣长裤,诘其故,知为但头汗出,齐颈而还,身体无汗,下肢甚冷。切其脉,寸关弦而两尺弱,望其舌,略显红胖,苔无异样。再问周身之苦,谓头痛且晕,头重脚轻,胸闷心悸,小便清长,夜尿且多,咽干少津,睡眠不宁,腰部酸痛。综观诸症,余之见识已定,提笔处方:熟地20 g山茱萸10 g怀牛膝10 g枸杞10 g  白芍12 g石决明15 g炙甘草6 g。患者不以为然,谓此类药服之多矣,其效平平。余日:且慢!尚有二味“引”药,或许未曾用过。问是何药?答:附片10 g、上肉桂3 g。听罢此言,患者摇手不已,日:血压如此之高,又值炎暑之季,服此大辛大热之品,岂不是火上浇油?真可谓“久病成良医”!余释之日:医操人命,怎敢盂浪,若非识得其中瘢结,断不可毅然投之,请君细听剖析。面红头汗,咽干少津,舌红血压高,上部似为“火候”,但身无汗,下肢冷甚,穿布鞋、着绒裤,尿清长,果有火乎?此乃命门火衰,虚阳上浮,下真寒而上假热也,中医喻之“龙火飞腾”,治当“引火归元”,附桂为其关键药物,非用不可,君若不信,可试服之。药至5剂,诉头晕有增无减,不敢再服,问其测血压否?说今日已测,为152/94 mm Hg。余日:佳兆也。再进5剂,晕痛均缓,血压几近正常。患者甚觉奇怪,特来长沙询问,为何头晕甚而血压反降?此乃龙归于海也。盖血压高固可头晕,而久之则习以为常,今血压下降,上实顿减,故头晕反甚耳。始深信之。析其方,既有石决之重镇,又有牛膝之下引;山茱萸、白芍既可起收敛阳气之功,又可制附桂之燥烈;附片、肉桂能大补元阳、引火归元,使浮游之火自息;而熟地、枸杞能补肾滋阴,意在阴中求阳,全方有滋肾壮阳,引镇浮阳之功效。故《医方论》云:“附桂八味治肾命虚寒之正药,亦导龙归海之妙法。”

例2阴虚阳亢证案

    邱某,女,湖南衡阳人,年过六旬,2007年春,以头晕、口中经常生血泡而求治于余。详审病状:血压略高而头晕,心悸心烦且失眠,渴欲饮水,夜尿频繁,因口痛而畏食,大便虽畅而稍干,口唇、口腔经常生疮若干,大如蚕豆,甚至溃烂,灼热疼痛,苦不堪言,遍用抗生素,久治罔效,尚虑癌变。经人介绍,试看中医。刻诊:形体偏瘦,精神尚健,身体并无寒热,未见特殊出汗,面色无异,舌红略暗,苔剥微黄,脉细而弦。析症审证,四诊合参,此乃阴虚不能制阳,致使阳气相对偏亢,形成口疮、口渴、心烦、失眠等一派火热炎上的证候。此火并非实火,口疮并非染毒,体瘦、便干、脉细、苔剥,足见本系阴虚之故,阴愈虚则火更旺,阳愈亢则阴更伤,形成恶性循环而病情渐重。上显火热之状而下无寒凉之候,自然不属阳虚、阳浮。证无歧义,治本不难,处知柏地黄汤去淮山,加栀子、板蓝根,并用生大黄6 g。药仅3剂,口中血泡全消,烦痛顿失。复诊诉其好在未曾服过中药,故取效甚鲜,但病情并未根治,药当续服,并忌辛辣香燥饮食。


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