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临症误辨得失三论

来源:中国中医药报 作者:王金亮 2013-12-9
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摘要: 医者繁难,难在识证,此言不缪,辨证惑则施治难以遣方用药。然辨证准,立法遣方虽有不中,也差不远也。可见辨证是中医治病的关键。临床辨治也常以辨证以论得失。...


  医者繁难,难在识证,此言不缪,辨证惑则施治难以遣方用药;然辨证准,立法遣方虽有不中,也差不远也。可见辨证是中医治病的关键。临床辨治也常以辨证以论得失。

  谨察寒热

  寒热是临床常见症状,临症将有无寒热作为辨内伤外感之依据,无寒热者多内伤;外感又以寒多热少或但寒不热为表寒证;以热多寒少或但热不寒为表热证。

  内伤见寒热多为自觉症状,如五心烦热、骨蒸潮热为阴虚内热;形寒肢冷或手足逆冷为阳虚生寒,故明察寒热为临床辨证的重要依据。

  然在临证之时察寒热并非易事,发热有翕翕发热、蒸蒸发热之别。恶寒有畏寒、憎寒之异,同时发热恶寒也因程度有异有属温属寒之别,若不细细审之,则有差之毫厘,失之千里之误。

  2010年5月7日,有妇产后百日患寒热身痛。诉:今春气候趋冷而感寒,症见恶寒发热,发作有时,时有汗出,脉不甚急。笔者以其为一般风寒表证,予桂枝汤2剂。但药后非但前证未减,反见双目红赤,发热更盛,口渴脉急。

  笔者详诊之,见其恶寒而憟,热势甚高,舌质红,苔黄厚,此乃温热病之证而误作寒治之。全身检查:观其咽部红肿,颈部淋巴结肿大,乃以温热证急投以重剂银翘散治疗,服药3剂,热退身凉,调理一周而愈。

  可见临证寒热多复杂,热证见寒象,多表现初为憎寒,继则发热甚高,而非桂枝汤之淅淅恶寒,翕翕发热,古训:“恶寒非寒,明是热证”足可信也。

  辨证毋忘辨病

  中医辨证有“同病异治,异病同治”之论,但临床之时,则多重辨证而忽视辨病,笔者验之临床,当以辨证为先,若忽视辨病是不全面的。

  2004年3月6日,张某因妊娠五月腹痛而求治。主诉:“胃脘疼痛,并伴恶心呕吐,腹痛甚时汗水淋漓,大便不畅,舌红苔薄黄,脉滑数。辨证此乃妊娠胎气不和,肠腑气滞之故。投以紫苏和气饮2剂以图缓解(组成:当归、川芎、炒白芍、党参、紫苏、陈皮、大腹皮、砂仁、枳壳)。

  患者服药后症状加重,腹痛转甚,汗出呕吐,急诊之,触之腹部压痛,以右下腹明显,综合各种证据诊为妊娠合并阑尾炎,中西医结合以保守治疗,给中药清热解毒并兼安胎之品,治疗10余日而愈。

  此例病人诊治之误,误在辨证而忽视辨病,中医之证可反映疾病的全过程,包括病因病机,及治疗总则等因素,以总体揭示病之性质规律。中医之“病”则是疾病过程某一阶段主要矛盾的综合,“证与病密切相关,只有相互结合才能正确诊断治疗。

  施治重体质

  疾病的发生多是以体质作为基础的,《内经》早有:“正气存内,邪不可干……”“邪之所凑,其气必虚。”体质有阴阳偏颇之异。疾病的发生常以体质为机转。故体质决定发病,也决定“证”的性质,故体质对中医的辨证施治有重要意义。

  李某,女,42岁,患头晕数年,经服中药少效。2008年7月5日初诊:主诉头晕时有发作,甚则天旋地转,恶心呕吐,并见口干,口苦,便秘,溲黄。观其面红,体胖,舌边红苔厚腻,脉沉滑。

  而前医用药多以养阴熄风清热等药,诸如生地、生白芍、天麻、钩藤、僵蚕之类,笔者思其体胖乏力,胸膈满闷,时有恶心吐涎之候,实属痰湿郁阻,清窍不利之证,四诊合参,用药如下:竹茹、枳壳、陈皮、半夏、茯苓、天麻、泽泻、焦白术、苍术、甘草。嘱服5剂,水煎饭后服,每日一剂。

  一周后复诊,头晕减半,胸膈觉宽,食欲也增,前方加神曲、旋覆花等品,先后服药20余剂,病未再发。

  观此案实乃重视体质因素,改阴虚生风为痰热证治而收效。可见体质与疾病关系密切。


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