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辨六经实质 识诊法精髓

来源:中国中医药报 作者:赵冀生 杨崇青 2013-10-30
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摘要: 六经的脏腑经络功能失常所出现的病理现象,就某一个脏腑来说,就有虚实寒热等多种不同的脉证。这就涉及到中医各科许多病证,而非《伤寒论》六经所能囊括。《伤寒论》中推断诊断法的形成背景是认识和实践相矛盾,产生依据是知常达变,重要方法是类比法。其早期学术观点受李杲、徐大椿影响较深,后从事伤寒教学,潜心钻研《......


  六经的脏腑经络功能失常所出现的病理现象,就某一个脏腑来说,就有虚实寒热等多种不同的脉证;就某一经脉来说,就是“是动则病,是主所生病”繁多庞杂的症状。这就涉及到中医各科许多病证,而非《伤寒论》六经所能囊括。

  少阳枢机失运也是外感病过程中的一个病机中心,其表现形式不一,如升降失常、气血不和、营卫不和、水道不通、阳不宣发、阴阳之气不相顺接等,病位亦连及上下内外,只要病机所系关键在“郁”,多可治从少阳以转枢机。

  《伤寒论》中推断诊断法的形成背景是认识和实践相矛盾,产生依据是知常达变,重要方法是类比法。

  杨锦堂(1919-2001),男,汉族,山东省陵县人。曾任天津中医学院(现天津中医药大学)伤寒教研室主任,教授,硕士生导师。他自幼酷爱岐黄之术,15岁就学于山东国医专科学校,后师从济南名医郝芸杉、刘彤之等,深得真传。其早期学术观点受李杲、徐大椿影响较深,后从事伤寒教学,潜心钻研《伤寒论》,造诣很深。笔者在此对其伤寒学术观点简介一二。

  《伤寒论》六经实质

  杨锦堂认为,《伤寒论》六经不是空洞的名词,而是有物质基础的。如脏腑、经络、气血、营卫、津液、皮、脉、肉、筋、骨等,就是《伤寒论》六经的物质基础,其中最基础的为脏腑和经络。

  首先,《伤寒论》六经内容主要是论述六经病。人体在正常情况下,脏腑经络等维持正常的生理功能,一旦发生疾病,六经的脏腑经络功能则发生失常,由此出现的病理现象,是谓六经病。

  《伤寒论》每篇开篇首先列举辨某经病,如太阳病篇“辨太阳病脉证并治”,且各篇中的叙述又是“太阳病”如何如何,“阳明病”如何如何等,其内容也是辨六经病的脉证和治疗。论中每一经病的主要脉证即是每一经的病理反映。因此,《伤寒论》的六经实质上是论述六经的病理现象。

  其次,应该从外感病过程中脏腑经络表现出的病理反应认识《伤寒论》六经的实质。外感病的发生、发展、演变具有一定的规律性。六经脏腑经络功能失常出现的病理现象,是否就是《伤寒论》六经的实质?

  如果按上面的说法推理,六经脏腑经络功能失常所出现的病理现象,就某一个脏腑来说,就有虚实寒热等多种不同的脉证,就某一经脉来说,就是“是动则病,是主所生病”繁多庞杂的症状,这就涉及到中医各科的许多病证,而非《伤寒论》六经所能囊括。

  考《伤寒论》中每经病的主要脉证,代表性的方证,并非是每经脏腑经络功能失常病理反映的全貌,《伤寒论》著者是不能依据脏腑经络病理全貌加以概括的,临床上也没有这种情况。为何《伤寒论》六经病不能反映出脏腑经络的病理全貌呢?

  杨锦堂认为,此系各种疾病在发生、发展中,脏腑经络功能失常出现的脉证都有其自身的规律,外感疾病也不能例外。《伤寒论》作者根据《内经》理论结合临床实践已经阐明了外感病发生、发展的规律。外感病在其发病过程中,由于机体与病邪相互作用,按照外感病自己的规律,反映出六经脏腑经络的某些病理现象,因而不能反映出六经脏腑经络的全部症状,故杨锦堂认为《伤寒论》的六经病,应当是在外感病过程中脏腑功能失常出现的病理现象。

  《伤寒论》六经病既然是外感病过程中,脏腑经络的病理现象,不管临床症状多么错综复杂,多么变化多端,《伤寒论》著者依着外感病发生发展演变的规律,遵照《内经》六经的理论,将外感过程中某些符合某一经脏腑经络功能失常范畴的病理现象,归纳为某一经病。

  此外,《伤寒论》六经病不是孤立的六类。由于六经具有脏腑经络等物质基础,脏腑经络既各有其生理功能,又有内在联系。脏腑相连,经脉相通,因而脏腑经络功能失常也就相互影响、相互渗透。当外邪侵入人体后,在邪正相争的情况下,证情不是固定不移的,邪正有进有退,阴证阳证相互转化,故不能认定《伤寒论》六经就是六个证候群,更不能用一、二、三、四、五、六等符号来代替。

  总之,《伤寒论》六经是脏腑经络的病变,不仅代表着疾病六种不同的类型,还代表着疾病发展演变的不同阶段。

  对少阳枢机问题的认识

  少阳枢机作为少阳生理特性的概括,以其解释《伤寒论》少阳病及柴胡证诸方作用机制的观点由来已久。但对于少阳枢机的具体意义、生理内涵、发病机制等问题,历代《伤寒论》注家或从经络、或从表里位置、或从三焦解说,各执一词,见仁见智。而近人则喜用“枢机”之名而探究“枢机”之义。

  鉴于此种情况,杨锦堂结合大量临床资料,对《伤寒论》少阳枢机问题进行了深入的探讨,通过少阳之生理特点、《伤寒论》中有关少阳的病变与证治、及后世治少阳病在临床运用上的发展等,探究“少阳枢机”的内在涵义,得出以下几点认识:

  生理意义

  少阳枢机以少阳经腑之生理为基础,集中体现了胆与三焦功能的综合性与协调性,它具有启运阳气、贯通脏腑、沟通表里、平调情志、决断应变的功能,对维持人体阴阳、水火的平衡,肝胆脾胃功能的升降传输,心肾的相交既济有重要的作用。从而体现了少阳枢机是人体协调统一的关键因素之一。胆主少阳枢机并非单纯的脏腑功能,而是机体以胆、三焦命名的横向综合性的功能概括,是人体复杂的调节系统之一。

  病理意义

  在外感病中,一般认为伤寒以寒邪伤阳较为显著,然伤阳之病理不仅在于寒邪耗伤阳气而致阴阳失衡,还在于寒邪郁遏阳气以致升降出入障碍。在三阳病阶段,后者的意义显得尤其重要。

  从少阳病看,枢运不利是少阳病病机的关键。《伤寒论》中的各经病与少阳枢机直接或间接的联系,展示了少阳枢机特征:少阳枢机失运,可以合并其他脏腑病出现于外感病的不同阶段。

  因此,少阳枢机失运也是外感病过程中的一个病机中心,其表现形式不一,如升降失常、气血不和、营卫不和、水道不通、阳不宣发、阴阳之气不相顺接等,病位亦连及上下内外,只要病机所系关键在“郁”,多可治从少阳以转枢机。由此并可领会仲景所谓“有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”的用心所在。

  调理作用

  调理少阳枢机的作用主要体现在柴胡汤及其类方的运用中,少阳枢机的生理、病理特点决定了它具有扶正祛邪、调理升降、宣通内外、疏通水道、谧火宁神、疏解经穴方面的功能,其中以扶正祛邪为根本,调理升降为中心,可调节整体的反应性,以促使局部病变的消除。

  其特点表现在:着力于转枢运阳,疏解郁滞,恢复枢机的动态平衡,加强枢转过程中对有关脏腑功能的调节,以求整体和谐,亦体现了中医以“和”为治的治疗思想。另外,为切中病机,仲景将本法与解表、通腑、行水等法同施,为本法的临床运用与发展树立了典范,并开辟了广泛的途径。

  少阳枢机理论的临床意义

  杨锦堂在临证中,常运用调理少阳枢机之法治疗内伤杂病。他认为少阳枢机失运,可致多种功能障碍,病变之重点为“郁”,既非因实所阻,亦非因虚而衰,采用运转枢机而“疏解”、“宣通”,以求其“和”的治疗原则,并根据病情与他法随机配用,使内外上下之气辗转和顺、错杂交结之邪得以分化瓦解,证机转逆为顺,变繁为简,故能药到病除。如运用柴胡加龙骨牡蛎汤调治郁证等。

  他认为在临床应用中,该法具有三点优越性:一是不用大寒大热大攻大补之品,无祛邪伤正之弊;二是表里上下同病,治表犯里,治上碍下之时,从枢机调整治疗,可稳妥取效;三是为治疗某些顽固错综之疾另辟蹊径,或可取意外之功。后世医家将其拓展到内科杂病的认识、治疗和研究中,有效地提高了中医的辨证施治水平。

  推断诊断法的应用

  推断诊法是六经辨证的方法之一,即当证候表现复杂或不典型时,仲景常依据已知疾病规律做出初步的推断。杨锦堂指导学生在《伤寒论》中运用推断法,阐明其对六经辨证体系形成的巨大作用,使我们对《伤寒论》内容的理解和对中医理论体系科学性以及对当前如何保持继承中医理论固有特色有了更加深刻的认识。

  他认为一是《伤寒论》中推断诊断法的形成背景是认识和实践相矛盾,产生依据是知常达变,重要方法是类比法。

  二是推断诊断法仅仅是推断性诊断,因此,必须提高推断的可靠程度。而病证与推断诊断的联系程度是推断法可靠性的决定因素,仲景为提高推断的可靠程度采取了尽量多的搜集临床资料、异中求同、同中求异等三个方法,不求症状上的相似,而求病机上的相同,只有病机相同,才能提高类比法的可靠性,使推断更接近于正确诊断。

  但推断毕竟只是认识疾病的开始,而不是认识的完结,因此,仲景《伤寒论》中还采取了直接验证和间接验证两种方法对推断的结果加以验证。

  三是《伤寒论》中运用的推断法是科学的,它的作用表现在它是发现规律的途径。仲景对于疾病的认识,总是从已知出发,从经验出发,而以揭示诊治规律为目的;在已知和未知之间,在经验与规律之间,需要一座桥梁,这座桥梁就是推断。

  推断法的作用还表现在它可以开拓思路,减少盲目性,推断的形成要求人们有严密的思维和广泛的联想力,这就开拓了人们的思路。同时,即使提出一个不完全正确的推断,也可以排除疾病在某一方面的原因,以便把力量集中到其他方面去观察。

  对立病分证辨证体系

  的探讨

  立病分证是《伤寒论》辨证论治体系中辨证部分的主体结构,也是施治的主要依据,其严格地遵循了疾病的自然规律,深刻地反映了疾病的本来面目,有机地沟通了证治联系,在理论和临床上具有普遍的指导意义,因此有进一步研究的必要。

  一是《伤寒论》立病分证的创立过程,是“由症到证到病”逐步的认识过程,立病分证的运用过程,则是“由症到病到证”进化了的认识过程。《伤寒论》以辨病为先导、为其纲,以辨证为目的、为关键的辨证体系,能使凭脉辨证的过程更为简捷、准确,有利于精确识证和深刻理解病机。

  《伤寒论》六经病完全是为证而设立,主要是为了说明证的病理基础在于脏腑经络,为了说明证有多种内在特性,为了准确区别证之异同,从而使人们深刻认识证,把握证。

  二是《伤寒论》立病分证辨证体系的内容,充满着辩证法思想和实事求是精神。它既言常又言变,体现出知常达变的辩证观。立病分证辨证体系是主论伤寒,兼论杂病,体现出疾病本身的规律及辨证论治的特点和长处。

  三是《伤寒论》立病分证辨证体系对后世医学产生巨大影响的根本原因。这不仅在于论述具体事物本身,而主要在于它通过立病分证的方式,第一次比较完整而深刻地揭示出了证的内涵,并阐明了治疗依据,从而成功地完成了理、法、方、药的有机统一,奠定了祖国临床医学的基础。

 


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