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泄泻之五脏论治

来源:中医药信息杂志 作者:王皓宇,马育轩 2013-6-9
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摘要: 泄泻,盖指排便次数增多,粪质稀薄,甚则泻出如水样的病证。泄泻为病之脏,以脾为主为多。泄泻》日:泄泻之本,无不由脾胃。但亦可见其它脏腑致泄者,故而张景岳又日五脏中皆有脾气,而脾胃中亦有五脏之气,并提出了善治脾者,能调五脏即所以治脾胃也,能治脾胃使食进胃强,即所以安五脏的临证思路,其对泄泻之临证辨治多......


  泄泻,盖指排便次数增多,粪质稀薄,甚则泻出如水样的病证。泄泻为病之脏,以脾为主为多。如《景岳全书•泄泻》日:“泄泻之本,无不由脾胃”。但亦可见其它脏腑致泄者,故而张景岳又日“五脏中皆有脾气,而脾胃中亦有五脏之气”,并提出了“善治脾者,能调五脏即所以治脾胃也,能治脾胃使食进胃强,即所以安五脏”的临证思路,其对泄泻之临证辨治多有裨益。
1泄泻从脾论治
  脾者,后天之本,人身气血生化之源,主“运化水谷”、“运化水湿”。正如《素问•经脉别论》所示:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”而泄泻之为病,因湿邪所致者居多,湿困脾土,脾失健运,肠道功能失司,泄泻作矣,既所谓“脾虚湿困”之证    。如《医宗必读》中李中梓所论:“脾土强者,自能胜湿,无湿则不泄……若土虚不能制湿,则风寒与热皆得干之而为病”。治宜选用芳香化湿、理气宽中、健脾和胃、消食导滞之品,总以“运脾祛湿”为原则。此类证候多以参苓白术散化裁治之。
    参术白术散出自《太平惠民和剂局方》。方中人参、白术、茯苓益气健脾渗湿为君;伍山药、莲子助君药健脾益气,兼能止泻;并用扁豆、薏苡仁助术、茯苓以健脾渗湿,均为臣药;更用砂仁醒脾和胃,促中州运化,通上下气机,是为佐药;桔梗宣肺利气,通调水道,又能如舟楫载药上行,培土生金;炙甘草健脾和中,调和诸药,共为佐使。综观全方,补中气,渗湿浊,行气滞,使脾气健运,湿邪得去,则诸症自除。
    若属食滞肠胃而致泄泻之证,则宜选用保和丸之类方剂,以消食导滞,而止泻。另则,如《血证论》所云:“脾阳不足,水谷不化,脾阴不足,水谷仍不化也。”可见运化水谷精微与运化水湿,是由脾阴、脾阳共同完成的,二者病变均可出现大便失调的泄泻,临证论治亦当辨证审因,以滋阴、温阳等为法。如脾阴不足,可用救燥止泻汤(西洋参、天花粉、麦门冬、乌梅、白芍、六一散、泽泻、猪苓、茯苓)以滋阴止泻;若脾阳虚衰,腹中冷痛,可用附子理中丸加吴茱萸、肉桂以温中散寒。
2泄泻从肝论治
    肝脾之关系十分密切,肝木主疏泄,喜条达;脾土主运化,其气主升,得肝木条达、疏泄之性,脾气才不致呆滞,而使饮食、水湿得以运化。因此《临证指南医案》称:“木能疏土而脾滞以行”。与之相对,肝木赖脾土之濡养,才能保持其条达之性。故《名医方论》云:“肝为木气,全赖土以滋培,水以灌溉。”由此可见,木土相克,相辅相成。如肝脾之协调被打破,便易出现泄泻之证。一则由情志失常,郁怒伤肝,肝失条达,横逆侮脾,脾失健运而致泄泻。如《类经•卷十三》所云:“土强则侮土,故善泄也。”二则饮食劳倦,损伤脾土,脾运不健,土反侮木,肝失条达、疏泄而引起泄泻。如《王旭高医案•卷之三》所述:“夫肝胆属木而喜升达,寄根于土。今脾胃为生冷忧思伤其阳和之气,布化运转失职,肝胆无湿润升达之机,郁久而肆其横逆,侮其所胜脾胃受克。”
    此类证候以肝旺脾虚者为多,其以抑肝扶脾为法,吴鹤皋云:“泻责之脾,痛责之肝,肝责之实,脾责之虚,脾虚肝实,故令痛泻。”多取痛泻要方化裁治之。
    痛泻要方出自《丹溪心法》。方中自术苦甘而温,补脾燥湿健运,实土以御木乘为君;白芍酸寒益阴养血,滋脾柔肝,和里缓急而止腹痛为臣;陈皮辛苦而温,理气醒脾以调中为佐;防风辛以散肝,香以舒脾而胜湿为佐使。四药相配,泻肝补脾,使肝脾和调,运健湿除,自然痛泻俱止。
3泄泻从肾论治
    泄泻之为病,与肾亦关系密切    。肾者寓元阴元阳,乃五脏阴阳之本,脾之运化水谷精微,全赖肾之阳气温煦。又肾藏五脏六腑之精,亦靠脾所运化水谷精微的滋养、化生。生理上,二者属先天与后天,互相资助,互相促进的关系;病理上,二者同样互相影响,互为因果。一则肾阳不足,火不暖土,脾失温煦,则可致脾虚泄泻;二则脾阳困乏,累及肾阳,命火衰微,可致脾肾阳虚而见下利清谷之洞泄、滑泄、五更泄等证候。正如张景岳所云:“盖肾为胃关,开窍于二阴,所以二便之开闭,皆肾脏之所主。今肾中阳气不足,则命门火衰而阴寒独盛,故于子丑五更之后,当则阳气未复,阴气盛极之时,即令人洞泄不止也。”
    此类证候治宜温阳补肾为主,不可拘泥于调整脾胃一法。此乃景岳所谓:“此证本与中焦无涉,非分利所能及也,阳气旺则泄泻止”。方以四神丸化裁。
    四神丸由《普济本事方》二神丸和五味子散二方组合而成。方中补骨脂辛苦大温,能补相火以通君火,使火旺乃能生土,《本草纲目》云其:“治肾泄,通命门,暖丹田,敛精神”,奏温肾暖脾之功而为君;吴茱萸温中散寒,肉豆蔻温脾暖胃,涩肠止泻为臣,二者相配,脾肾兼治,使命门火旺则脾阳得以健运,温阳涩肠之力相得益彰,五味子酸敛固涩,合生姜温胃散寒,大枣补脾养胃,共为佐使。全方共奏温肾暖脾,涩肠止泻之功。
    另外,尚有因肾气虚,固摄无权而致泄泻者。如《冯氏锦囊》日:“若(肝)肾气实,则能约束不泻,虚则失职而无杳固之权矣”。又肾阴亏虚、肾精不足亦可致泄泻。如张石顽日:“泄泻诸治法颇详,何独不及虚损之泄泻也?盖肾脏真阴虚,则火邪胜,火邪上升,必伤肺而为咳逆;真阴虚则水邪胜,水气内溢,必渍脾而为泄泻”。
4泄泻从肺论治
    大肠与泄泻的关系最为密切,是其主要病位所在,而肺与大肠乃脏腑表里之关系,由经络相连,相互络属,生理功能密切相关。肺为脏,主通调水道,其宣发、肃降之能起到对津液的输布、调节作用;大肠为腑,其职为传化糟粕。肺气之宣降有助于大肠之正常传化。正如唐宗海在《医经精义•脏腑之官》中所云:“大肠之所以能传导者,以其为肺之腑。肺气下达,故能传导。”另大肠传化功能也赖肠内津液之平衡,气能固津,肺气对津液之输布、调节,亦可影响大肠之传化。故肺之病变传化人里可致泄泻。此外,“肺主皮毛”,外邪内传,由表及肺,渐传人里,使脾胃运化失常,亦可致泄泻。如《儒门事亲•卷二》所云:“设若飧泄不止,日夜无度,完谷下出,发汗可也。”即是通过发汗解表、宣肺散邪之法,使表卫之邪随汗而解,则泄泻自已。多以藿香正气散化裁治之。
    藿香正气散出自《太平惠民和剂局方》,方中以藿香为主,辛散风寒,芳化湿浊,和胃悦脾,辅以行气燥湿之品,使风寒解而寒热除,气机畅而胸脘舒,脾胃和而吐泻止,邪气去而正气复。
    对于因外邪陷里而成之泄泻或痢疾之证,可用人参败毒散扶助正气,疏散表邪,使表气疏通,而泄、痢自止,此为“逆流挽舟法”。再有,痰涎积肺亦可致泄。因脾为生痰之源,肺为贮痰之器,脾虚生痰,痰气袭肺,则肺之功能异常,肺病传大肠,则也可出现泄泻之证,对于此种泄泻,治疗上宜用化痰顺气法,如《类证治裁》用二陈汤加神曲、竹沥、黄芩、海浮石,或吴茱萸汤温服,探吐痰涎,则泄自愈。
5泄泻从心论治
    泄泻为病与心的关系主要体现在,一则心为火脏,可温养脾土。治则上体现为益火补土法,其本义即通过温心阳达到补脾阳的目的。尽管明清以降命门学说的兴起,使益火补土的含义发生转化,且临床上温肾补脾也的确有其实用价值,但心阳对脾阳的振奋作用,即益火补土依然有其重要的理论根基及实践价值。诚如《名医类案》云:“盖心,火也;脾,土也,火生土,脾之旺,赖火之燥,心气不足,则火不燥,脾土受湿,故令泄泻。”二则心络小肠,可助其泌别。若小肠主泌别清浊失司,则现泄泻之证。心与小肠相为表里,心功能的失常,必然会通过经络传导,直接或间接地影响小肠功能,不仅会出现尿赤、尿痛等症,也会导致泄泻的产生。例如《医宗金鉴》所说:“胃主消化水谷,小肠主盛受消化,心脾之热下移小肠胃府,则运化之职失矣,故下注泄泻也。”由此可知,无论是感受寒湿,或是热邪均可累及小肠之传化功能,而导致泄泻之证的发生。此类病因,临证多见小儿之小肠泄、口糜泄,可以导赤散合参苓白术散化裁治之。
    导赤散出自《小儿药证直诀》,方中生地黄甘寒而润,人心肾经,凉血滋阴以制心火;木通苦寒,人心与小肠经,上清心经之火,下导小肠之热。竹叶甘淡,清心除烦,淡渗利窍,导心火下行。生甘草梢清热解毒,并能调和诸药,还可防木通、生地之寒凉伤胃。四药合用,共收清热利水养阴之效。
    综上所述,泄泻为病之脏,虽主要在脾,但与其它四脏皆关系密切。临证之中,在明确泄泻为病,本于脾虚湿盛的基础上,不可不辨证审因,求本溯源,详查病机,审慎组方,灵活用药,方可一举中的。

 


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