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寒湿困脾证与湿热蕴脾证鉴别

来源:中国中医药报 作者:张明雪 2012-11-15
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摘要: 定义寒湿困脾证:寒湿之邪,困遏中焦,运化失司所表现的证候。湿热蕴脾证:湿热之邪,内蕴中焦,纳运失职所表现的证候。病因寒湿困脾证:外感多因居处潮湿,冒雨涉水,久卧湿地。脾为湿土,同气相求,易受湿邪侵犯。...


  定义

  寒湿困脾证:寒湿之邪,困遏中焦,运化失司所表现的证候。临床常见脘腹胀闷痞满疼痛,食欲不振,呕恶欲吐或黄疸等脾胃功能障碍及寒湿内盛的表现。

  湿热蕴脾证:湿热之邪,内蕴中焦,纳运失职所表现的证候。以脘腹胀满痞闷,不思饮食,恶心欲吐,黄疸等脾胃功能障碍和寒湿内盛的症状为特征。

  病因

  寒湿困脾证:外感多因居处潮湿,冒雨涉水,久卧湿地;内因多由饮食生冷、瓜果水饮、酒食乳酪之品。脾为湿土,同气相求,易受湿邪侵犯。湿邪重浊停滞,其性属阴,最易损伤阳气,阴寒内生,寒湿相合,困扰于脾,而成寒湿困脾证。

  湿热蕴脾证:其致病因素多由外感湿热之邪,或湿邪不解,郁而化热,湿热合邪,蕴结脾胃,或嗜食酒酪肥甘,因酒生热,辣而质湿,加之多食含有脂肪的食物,易酝酿湿热而损伤脾胃。

  寒湿困脾证和湿热蕴脾证,皆是湿邪为患,常因体质强弱、阳气盛衰而有寒湿、湿热的不同。若素体阳盛,感受湿邪易从热化而为湿热;若素体阳虚,感受湿邪则易从寒化而成寒湿证。“阳盛则火化,化为湿热;阴盛则水胜,化为寒湿”(《医贯》)。“若其人色苍赤而瘦,肌肉坚结者,其体属阳,此外感湿邪,心易于化热;若内生湿邪,多因膏粱酒醴,心患湿热、湿火之症。若其人色白而肥,肌肉柔软者,其体属阴,若外感湿邪,不易化热;若内生之湿,多因茶汤生冷太过,必患寒湿之症。”

  病机

  寒湿困脾证:其寒湿既可外受也可内生。外受之寒湿多为实证,内生之寒湿多在脾阳虚衰,水湿不运的基础上形成,因虚致实,而为本虚标实证,水湿愈甚,愈困遏脾阳,脾阳愈伤,则水湿愈发停聚而不化,形成恶性的病理循环。寒湿郁遏中焦,阻滞肝胆,气机不畅,胆汁外溢,则病发黄疸,属阴黄。“阴黄之因,或热病后,过用寒凉,或真阳素虚,太阴阴寒凝结,脾肾交伤,则阴黄之症成矣”(《症因脉治》)。若寒湿内阻,郁遏脾阳,水湿不运,停蓄腹内,气机壅滞,则为鼓胀(腹胀如鼓)。若由脾阳虚所导致的寒湿内停,日久易损伤肾阳,形成脾肾阳虚,水气内停,泛溢肌肤的水肿。

  湿热蕴脾证:湿热熏蒸肝胆,胆汁外溢,则病发黄疸,属阳黄。《诸病源候论》云:“黄疸候:此由酒食过度,腑脏不和,水谷相并积于脾胃,复为同湿所传,瘀结不散,热气郁蒸,令身体面目及爪甲小便尽黄。”若湿热夹温毒疫邪,蒸迫胆汁,不循常道而外溢,则病发急黄,高热,口渴,起病急速。故《诸病源候论》说:“脾胃郁热,谷气郁蒸,因为热毒所加,故卒然发黄,心满气喘,命在倾刻,故云急黄。”若湿热蕴结脾胃,脾不制水,水湿停聚,充塞隧道,壅遏气机,则亦成鼓胀,腹大胀满,如囊裹水。”若湿热壅盛,脾胃不能运化水液,气机升降失职,水液泛于肌肤、四肢而成水肿,若湿热下注肠中,清浊不分,混杂而下,则成泄泻;湿热熏蒸肠道,腑气郁阻,气血凝滞,损伤脉络,化为脓血,则为痢疾,或大便下血,或为肠痈。

  鉴别要点

  寒湿困脾证:脘腹胀闷痞满疼痛,口淡乏味,肢体沉重困顿,食欲不振,呕恶欲吐,大便溏薄,小便不利,肢体浮肿,口不渴,或妇女白带量多质稀,面色黄晦,或白睛、肌肤、颜面发黄,其色晦暗如烟熏,舌质淡胖有齿痕,苔白腻,脉濡缓。以寒湿内盛和脾运失健为临床特征。

  湿热蕴脾证:脘腹胀满痞闷,不思饮食,恶心欲吐,头身困重,大便溏薄,小便短黄,或白睛、肌肤、颜面俱黄,色泽黄亮如橘子。甚则起病急重,黄色如金,伴高热,烦躁,神昏谵语及出血诸症。口苦,厌油腻,肌肤瘙痒,或浮肿,皮肤发亮紧绷,或不发热或身热不扬,舌质红,苔黄腻,脉濡数。以湿热内蕴和脾运化功能失调为临床特征。

  鉴别分析

  寒湿困脾证和湿热蕴脾证,均由湿邪为患,故具备脘腹痞闷胀满,不思饮食,恶心呕吐,头身困重,大便溏薄,黄疸,苔腻,脉濡的共同症状。

  寒湿困脾证和湿热蕴脾证,均由于水湿内停,阻遏中焦,壅遏气机,脾阳被困,进而影响脾胃的受纳运化功能,气机升降失常而致一系列消化功能障碍的症状和体征。脾与胃同居中焦,脾喜燥而恶湿,胃喜润而恶燥。脾与胃升降相因,燥湿相济,纳运相得,共同完成饮食水谷的消化、吸收、运输功能,若湿邪外侵,常易困脾,同气相求,而成湿壅中焦之变。脾阳虚或肾阳不足,温运气化水液功能失调,常致内湿停聚,损伤脾胃之气,健运失职,致脘腹痞闷胀满。湿困脾胃,胃不受纳则不思饮食,胃失和降,胃气上逆,则恶心呕吐,湿邪困遏脾胃,脾气不运,水湿不化,清浊不分,并走大肠,则大便溏薄。脾主身之肌肉,四肢为脾之外候,湿邪困脾,脾不能运化水谷,精微不布,湿邪困遏肌表经络,阳气阻滞不能外达,则头身困重。湿邪阻遏中焦,脾胃邪实,反侮其不胜之肝胆,湿邪浸淫,肝胆失于疏泄,胆液被阻,不循常道,则外达肌肤,上溢白睛,不注膀胱而作黄疸。湿邪困遏阳气,阻压脉道,则苔腻,脉濡。

  寒湿困脾证:因阴寒偏盛,水湿不化,水泛肌肤,则肢体浮肿;未伤津液,则口淡不渴;水湿阻遏,膀胱气化不利,故小便短少。因此,《东医宝鉴》:“水肿由脾虚湿胜,凝闭渗道,水渍妄行,故通身面目手足皆浮而肿,皮薄而光,手按成举手即满是也。”寒湿困脾证所致水肿,若因坐卧湿地,远行涉水,或冒雨露而行,则水湿内侵,壅滞脾胃,影响三焦决渎、膀胱气化而致的水肿,多为阳水;若因脾阳不足,气不化水,健运失职,水湿内停中焦,泛滥肌肤所致的水肿,多为阴水。前者肿势逐渐蔓延全身,后者肿势以腰以下,足跗部水肿为多见,且常易累及肾阳,而成脾肾阳气俱衰的证候。寒湿下渗,带脉不固,故带下清稀量多。湿困中焦,脾胃运化水谷功能障碍,则精微不布,气血化生乏源,不能上荣肌肤,故面色黄晦。即“寒湿内生,色必滞暗,变黄变黑,皆沉晦不明”(《医原》)。若寒湿壅阻中焦,阻滞肝胆气机,胆汁不循常道,泛于肌肤、白睛,下流膀胱而发为黄疸,以寒湿为主,称为阴黄。故《临证指南医案》云:“阴黄之作,湿从寒水,脾阳不能化热,胆液为湿所阻,渍于脾,浸淫肌肉,溢于皮肤,色如熏黄。”阴黄之黄疸表现为白睛、肌肤、颜面发黄,其色晦暗如烟熏。舌质胖有齿痕,为水湿上浸,舌体胖大而受齿缘压迫所致。湿困气机,故脉来怠缓。

  湿热蕴脾证:因湿热交阻中焦脾胃,熏蒸肝胆,肝胆疏泄失职,胆汁不循常道而外溢,发为黄疸。湿热为患,多为阳黄,“阳黄之作,湿从火化,淤热在里,胆热液泄,与胃之浊气共并,上不得越,下不得泄,熏蒸遏郁,侵于肺则身目俱黄,热流膀胱,溺色为之变赤,黄如橘子色”(《临证指南医案》)。阳黄,其白睛、肌肤、颜面俱黄,色泽黄亮如橘子,甚则热毒炽盛,逼迫胆汁外溢,上扰心神,则黄色如金,高热,烦躁,神昏谵语。湿热浸淫肌肤,则肌肤瘙痒。湿热交蒸,脾不制水,流于肌肤经隧之间,则病发水肿,绷紧光亮,“湿热身肿之症,身热面黄,小便赤涩,胸腹胀闷,四肢黄肿,口渴心烦,此湿热作肿,即阳水之症也”(《症因脉治》)。湿热内熏,胆汁排泄不利,上溢则口苦,“邪在胆,逆在胃,胆泄液则口苦”(《灵枢》)。湿热相结,因湿性粘滞重浊,热为湿遏,胶结难解,故身热不扬,发热不为汗解。舌质红,苔黄腻,脉濡数,均为湿热内盛的征象。

  寒湿困脾证和湿热蕴脾证,就其临床症状而言,二者均有黄疸,却有阴黄、阳黄之分。寒湿困脾证,其表现为面目肌肤发黄,黄色晦暗如烟熏,即阴黄;湿热蕴脾证,其表现为白睛、肌肤、颜面俱黄,色泽黄亮如橘子,甚者病发“急黄”,属阳黄。二者均可有水肿,前者为肢体浮肿伴小便量少色清稀,大便溏薄,口不渴;后者浮肿,皮肤发亮紧绷,伴小便短黄,大便溏泻不爽或秘结,身热不扬。即前者有寒湿内盛的表现,后者有湿热内蕴的表现,从二者的舌脉比较,更证明了这一点,寒湿困脾证,舌质淡胖有齿痕,苔白腻,脉濡缓;湿热蕴脾证,舌质红,苔黄腻,脉濡数。

  寒湿困脾证和湿热蕴脾证,就其病机病势而言,前者病机为:寒湿内困脾胃,运化功能障碍,水湿不运,气机升降失调,甚则浸淫肝胆,胆汁外溢,可出现黄疸(阴黄),本证日久,可损伤脾胃之气,气滞湿阻,形成鼓胀,或脾气虚证、脾肾阳虚证。后者病机为:湿热中阻,壅遏脾胃,运化失职,气机不利,熏蒸肝胆,胆汁外溢,故发黄疸(阳黄),亦可暴发阳黄。若湿热壅阻经隧,气滞湿阻,则病发鼓胀;若水湿泛溢肌肤,则病水肿;若湿热下注大肠,则出现泄泻或痢疾的大肠湿热证。总之,二者均有脾胃功能障碍,病位均在中焦脾胃,但前者病性属寒属阴,后者病性属热属阳。前者初起急性期,多表现寒湿内盛,故属实证,慢性阶段,总因脾阳素虚,水湿不运或复感外湿,内外相引,合而致病,常为本虚标实证。后者湿热为患,既可外感,又可内生,属实证,寒湿困脾证和湿热蕴脾证,二者也可互相转化。

  寒湿困脾证和湿热蕴脾证,就其病因病史而言,前者有冒雨涉水,居处湿地,饮食生冷瓜果的病因,后者亦可有上述病因,但应有湿郁化热的病理过程。前者,体质阳虚易感寒;后者,体质阳盛易感热,因此前者可有阳虚的病史,后者可有阳盛的病史。

  寒湿困脾证,治疗宜散寒除湿,健脾温中,方用茵陈四逆汤(《张氏医通》);湿热蕴脾证,治疗宜清化湿热,健脾利胆,方用茵陈蒿汤加减(《伤寒论》)。正如《类证治裁》所云“阳黄系胃腑湿热熏蒸,与胆液泄越,上侵肺则发而为黄,其色明如橘子,治在胃,茵陈蒿汤;阴黄系脾脏寒湿不运,与胆液浸淫,外渍肌肉,则发而为黄,其色晦如烟熏,治在脾,茵陈四逆汤。”此外,急黄一证,因“杀人最急”,《杂病源流犀烛》故治疗宜泻热凉血,解毒开窍,方用神犀丹(《温热经纬》)。


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