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从肝论治便秘

来源:中国中医药报 作者:崔俊波 2012-11-11
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摘要: 随着生活水平的提高,人们饱食肥甘厚味,加之工作压力日增,懒于运动等因素,导致便秘一症在临床上屡见不鲜,且在中青年人群中发病率日增,尤以中青年女性多见。证见:大便秘结,便质坚硬,或先硬后软,甚或全程干结如羊屎,粒粒分明,数日一行,排出困难。陈宝贵教授经过40余年临床实践,体会到便秘与肝之疏泄关系密切,......


  随着生活水平的提高,人们饱食肥甘厚味,加之工作压力日增,懒于运动等因素,导致便秘一症在临床上屡见不鲜,且在中青年人群中发病率日增,尤以中青年女性多见。证见:大便秘结,便质坚硬,或先硬后软,甚或全程干结如羊屎,粒粒分明,数日一行,排出困难。平素易躁易怒,或思虑过多,多疑善虑,胸闷喜太息,胸胁少腹胀痛、嗳气频作。舌质淡红,苔薄白,脉弦。陈宝贵教授经过40余年临床实践,体会到便秘与肝之疏泄关系密切,故用疏肝理气法论治,临床疗效显著,现介绍如下。

  病因病机

  肝主疏泄,主一身之气,协调五脏气机升降。肝主疏泄的功能,对大肠传送糟粕的运动有着不可或缺的影响。肝之主升主动,与大肠之主降主动,二者相互促进,共同参与人体正常的通便功能。如果肝的疏泄功能减退,则气的升发就显不足,气机的疏通和调畅就受到阻碍,大肠气机的正常运行也会受到影响,而出现传导不利,大便秘结的临床症状。明·龚庭贤在《济世全书·大便秘》指出:“气秘者,气滞后重,烦闷胀满,大便结燥而不通也。”将因气机不畅导致的便秘单独归入一门之中,并明确命名为“气秘”。明·王肯堂《杂病证治准绳·大便不通》又曰“气秘,由气不升降,谷气不行,其人多噫……有气作痛,大便秘塞。用通剂而便愈不通。又有气秘,强通之虽通,复秘。或迫之使通,因而下血者,此当顺气。气顺则便自通,又当求温暖之剂”。唐宗海在《金匮要略浅注补正》有“肝主疏泄大便,肝气既逆,则不疏泄,故大便难”。《素灵微蕴·卷四》曰:“粪溺疏泄,其职在肝。以肝性发扬而渣滓盈满,其布舒之气,则冲决二阴,行其疏泄,催以风力,故传送无阻。若情怀不畅,愤郁不伸,意欲不遂,情志不达,多思过虑,病邪不散,均可引起肝气郁滞,气机不畅,则清气不升,浊气不降,腑气不通,糟粕内停,而致便秘。”

  陈宝贵教授认为,肝旺则易克脾土,导致肝脾不和,或者土郁木旺。脾虚运化糟粕不及,糟粕停留不得下,轻者其中下段水分被吸收,故先干后溏,重者水分被吸收怠尽,干结如羊屎。所以,在强调脾主运化水谷精微的功能时,不可忽视其同样能运送糟粕。脾土本虚在先,肝木乘侮在后,必致脾运化失常,糟粕停滞。临床上情志作为便秘的致病因素十分突显,因此,肝气郁结是便秘的重要病机之一,疏肝理气是治疗便秘不可或缺之法。因肝之疏泄功能是以藏血功能为前提的,只有充分的血量贮备,疏泄功能才能正常发挥。如肝血不足或瘀血内停,皆能影响“肝用”,加上血少失于濡养,肠道干涩,故发生便秘,治疗上则以养肝血为要。

  疏肝理气为法

  陈宝贵认为,疏肝理气通便适用于因忧思、郁怒、精神紧张所致之便秘,常伴有两胁闷痛,胀痛、口苦、失眠多梦等证。临床应用疏肝理气治疗便秘有三:①肝气郁滞,腑气不通可导致便秘,表现为便秘不畅,欲出不得,腹中作胀,嗳气频频,脉弦。治当疏肝理气、导滞通腑。多选川楝子、郁金、香附、青陈皮、枳壳、柴胡等药物。药贵轻灵,轻可去实,治病要寻其机窍,轻拨机关,则一滴机油,千钧可转,特别是疏肝气、解郁滞,用药尤宜轻灵。临证时常用川楝子、枳壳疏肝理气。若久病气滞,沉香善于行气疏肝,降逆调中,《本草纲目》载“治气逆喘急,大肠虚闭”。故可加用沉香5~10克以强化理气之功。②使用补益药时,因其性多滋腻,应注意配伍疏肝理气之药以使其“补而不滞”,更好地发挥药效。③大便的正常排出,气的推动必不可少,因此对于其他治法,适当配伍理气药,以增强通便之力。

  典型病例

  周某,女,32岁,便秘反复发作5年,每因情志不畅加重,服泻下药仅快于一时,月经不调,先后无定期,经期前后双乳胀痛。现症:胸胁胀满,嗳气频作,心烦少食,夜寐不安,大便3~5天一行,秘而难解,颇以为苦,舌苔薄白,脉弦有力。诊为肝气郁结,治以疏肝解郁,理气通腑。药用:柴胡10克,川楝子10克,香附10克,沉香5克,郁金10克,青皮10克,枳壳10克,白芍30克,当归15克。服6剂便通,再进12剂以巩固,继以柴胡舒肝丸合逍遥丸善后调理2月余,便秘告愈,月经正常,经期前后双乳胀痛基本消失。随访1年便秘未再发,经期前后双乳胀痛消失。

  按:此乃肝失条达,影响大肠传导功能,是为“气秘”。先贤提出有“肝与大肠相通,肝病宜疏大肠”的理论,可见便秘可调肝而解。临证常用疏肝理气解郁法,待气机流畅,则脏腑气机升降协调平衡,便秘自除。气机通畅,血运亦畅,故月经不调、经期前后双乳胀痛均愈,李用梓“郁病虽多,皆因气不周流,法当顺气为先”,即是此法明证。

  陈宝贵强调,诸多便秘患者每自以为“热重”贪图一时之快;且医者不详加辨治,单纯满足患者要求,凡遇便秘一症,便是硝黄、黄连、三黄片、麻仁丸、黄连上清丸等苦寒泻药。殊不知苦寒泻药久服、多服,必伤脾胃正气,甚至会对其产生药性依赖;临证之时,不可仅图速效,滥用苦寒泻下之品。除给予药物治疗外,应注意配合心理治疗,解除患者紧张情绪,使其保持良好心理状态,也是提高临床疗效的重要方面。


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