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从风湿相搏辨治慢性肾病(下)

来源:中国中医药报 作者:周仲瑛 南京中医药大学 2012-10-31
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摘要: 证属肝肾亏虚,下焦湿热,脾胃不和,风毒痹阻,予补益肝肾,清利湿热,调理脾胃,祛风解毒之剂。小便转清,尿常规检查正常,初诊时症状基本消失,唯月经周期难定,面部偶发红疹,舌苔黄腻,舌质红,脉细,肝肾亏虚,湿热瘀郁不尽,久病络瘀。按久病肝肾不足,阴血耗损,下焦湿热,风毒痹阻。先以治标为主,兼以培补正气,......


病案一 

  李某,女,32岁。1999年3月3日初诊。

  既往有系统性红斑狼疮病史十余年,七年前发现狼疮性肾炎,曾用泼尼松治疗,最大剂量用至100mg/d,目前维持量30mg/d,一个月前静滴环磷酰胺0.6g/d,共7天,引起严重脱发。2月28日尿常规检查示:蛋白(+)、隐血(++)、脓细胞(++)。症见满月脸,形体较胖,头发稀疏,面部潮红有灼热感,腰酸,小便浑黄并有黏膜沉淀,尿沫不明显,头晕,乏力,不耐久坐,腰脊疼痛,空腹时胃脘不适,有饥饿感,阴道有痒感,带下色黄量多,月经常衍期,量少,经行小腹不适,一周前曾患带状疱疹,目前局部仍痛,舌苔淡黄,中后部腻,舌质红,脉细。

  证属肝肾亏虚,下焦湿热,脾胃不和,风毒痹阻,予补益肝肾,清利湿热,调理脾胃,祛风解毒之剂。

  处方:苍术10克,黄柏10克,苦参10克,苍耳子10克,地肤子10克,生地黄10克,太子参10克,淫羊藿10克,生苡仁12克,萆薢15克,生黄芪15克,制黄精15克,青风藤15克,茜草根15克,鬼箭羽15克,土茯苓20克。

  药后一周,带状疱疹消失,上方稍作损益,连续服用,每日1剂。1999年6月下旬开始逐步撤用激素,至2000年3月下旬激素全部撤完,病情稳定。肥胖之躯渐趋苗条,满月面庞日趋常态,自测体重下降4kg。小便转清,尿常规检查正常,初诊时症状基本消失,唯月经周期难定,面部偶发红疹,舌苔黄腻,舌质红,脉细,肝肾亏虚,湿热瘀郁不尽,久病络瘀。2000年3月29日复诊时转以调补肝肾为主。

  处方:山茱萸10克,牡丹皮10克,茯苓10克,泽兰10克,泽泻10克,黄柏10克,苍术10克,凌霄花10克,当归10克,生地黄15克,山药15克,狗舌草15克,鬼箭羽12克,制黄精12克,漏芦12克,土茯苓20克,菝葜20克。

  再复诊时稍予加减,服药至2000年10月,月经周期正常,面容恢复常态,新发长出,已无稀疏之憾,多次尿检及肝肾功能检查均正常,平素稍有疲劳感,疾病告愈,嘱隔日服一剂以巩固疗效。偶来复诊,诉无任何不适,精神状态较佳。

  按  久病肝肾不足,阴血耗损,下焦湿热,风毒痹阻。先以治标为主,兼以培补正气,用二妙丸伍入萆薢、薏苡仁、土茯苓、苦参、地肤子等清利下焦湿热,又合鬼箭羽、苍耳子、青风藤、茜草、生地黄祛风解毒,清透瘀热,少佐黄芪、黄精、淫羊藿、太子参以辅助正气,顾护脾胃;标证缓解后,则专以六味丸合黄精、当归培补肝肾治其本,二妙丸、狗舌草、漏芦、土茯苓、菝葜等祛未尽之湿热邪气,久病络瘀,故还佐入鬼箭羽、凌霄花等化瘀通络。整个治疗过程标本主次分明,病情虽繁杂顽固,仍获佳效。

  病案二 

  袁某,女,72岁。2002年2月5日初诊。

  既往查肾功能发现尿素氮、肌酐偏高,未做特殊处理。2000年3月开始厌食,浑身无力,查肾功能:尿素氮15mmol/L,肌酐160umol/L,长期服用肾衰宁。今因病情加重来诊。症见食少纳差,脘痞呕恶,浑身无力,大便少行,尿少,舌苔淡黄腻、质暗,脉细滑。拟从脾肾两虚,湿浊中阻,胃气上逆治疗。

  处方:藿香10克,苏叶10克,黄连4克,吴茱萸3克,法半夏10克,淡苁蓉10克,仙灵脾10克,潞党参10克,泽兰12克,泽泻12克,鬼箭羽15克,生大黄(后下)9克,车前子(包煎)10克 。

  二诊:2004年7月15日。

  家属代诉:药后病情稳定好转,以后每次发作便服原方,病情稳定后继续服用肾衰宁。2004年4月因病情又见加重,曾住院查肾功能:尿素氮19.5mmol/L,肌酐300umol/L;彩超:双肾缩小,左肾7.3cm×3.8cm,右肾7.5cm×3.4cm。诊断:1.冠心病;2.高血压3级;3.慢性肾功能不全(氮质血症期)。目前患者怕冷明显,足背冷甚如浇冷水,现血压基本正常,仍拟温通泄浊,和胃降逆。

  处方:藿香10克,苏叶10克,炮姜2.5克,黄连3克,吴茱萸3克,法半夏10克,党参10克,生黄芪15克,淡苁蓉10克,仙灵脾10克,鬼箭羽15克,怀牛膝10克,生大黄(后下)6克,车前子(包煎)10克。

  按  本案因虚致实、本虚标实之证,因病久积渐加重,标实成为病变之主要茅盾,故以治标为急,兼以固本,病变主脏虽然在肾,但已损及脾胃,且以呕恶厌食等为其特点,此乃水湿内停,湿浊酿热,水毒潴留,久病络瘀,湿热、浊瘀、水毒交互为患,侮脾犯胃,而致脾运胃降失常,由下犯中。六腑以通为用,今胃气不降则腑气不行,湿浊愈益瘀阻,故治疗虽重祛邪而意在安正,虽扶正亦不可壅邪。药用藿香、苏叶、黄连、吴茱萸、法半夏苦辛通降,清中化湿,和胃降逆;生大黄通腑泄浊,合苁蓉以补虚泻实、配泽泻、车前子利水渗湿;泽兰、鬼箭羽化瘀通络,并伍党参、仙灵脾补脾温肾,通中有补,药后症减,病情稳定,以后虽每见反复,但服药即平,迄今四载有余,看似对症治标,实则起到延缓病势发展的良好效果。而辨证求机用药,则涉及风、湿、寒、热、浊、瘀、虚多个方面。


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