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中医证研究的思路与方法探讨

来源:中华中医药杂志 作者:李灿东 甘慧娟 林雪娟 俞洁 陈妍 杨雪梅 2012-3-21
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摘要: 中医学在长期的医疗实践中,对疾病的认识选择了病、证、症的不同角度。在这三者中辨证是中医诊疗体系的特色,即证是治疗的依据,据证立法是中医学辨证论治的核心。传统的辨证模式除了八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证以及病因辨证、气血津液辨证外,还有辨标本、顺逆、体质,以及方剂辨证......


    中医学在长期的医疗实践中,对疾病的认识选择了病、证、症的不同角度。在这三者中辨证是中医诊疗体系的特色,即证是治疗的依据,据证立法是中医学辨证论治的核心。传统的辨证模式除了八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证以及病因辨证、气血津液辨证外,还有辨标本、顺逆、体质,以及方剂辨证、五行辨证等。由于辨证的过程是中因临床思维的体现,因而具有整体宏观、动态、个性化等共性特征。但是,由于时代的变迁、认识角度的不同和疾病谱的变化,中医的辨证不断植入了当代的思维特点和科技成果,形成了不同的方法体系。
辨证的模式
  20世纪80年代以来,随着中医学自身的发展和中西医结合的深入,中医的辨证体系不断得以丰富和延伸,形成了不同的临床辨证模式。
    1.传统辨证模式是目前临床较常用的辨证方法。它是在中医理论指导下,对四诊所收集的临床资料进行综合判断,辨别为某种证的模式。主要依据是现代中医院校教科书,在八纲、脏腑辨证的基础上,结合多种辨证方法。这样的辨证模式比较符合中医整体观念,也比较容易保持理、法、方、药的一致性,是一种整体性思维方式。其不足之处就是辨证方法较多,对临床资料的完整性要求较高,不同的辨证方法其结论不同。
  2.单症辨证模式即所谓的“但见一症便是,不必悉俱”,可理解为主症辨证模式,是经方派的常用辨证方法,是一种直觉性思维,它必须建立在丰富的实践经验基础上,要求医生对疾病的全过程和临床表现的主次要矛盾有全面的了解。单症辨证不足之处是辨证准确性容易受患者表达能力和医生主观臆断的影响,犯以偏概全的错误。
    3.方证辨证模式方证即汤证,是证的一种特殊形式,是某方剂所针对治疗的证和证候,是用方的指征和证据,通过辨析方剂主治之方证而进行的辨证方法即方证辨证。方证辨证模式是由张仲景创立,主要特点是以证统方,以方名证,方证对应,如桂枝汤证等。这种辨证方法的优点是:若方证相应,则效如桴鼓,但缺点是不如其它辨证方法之灵活机变。在日本,古方派代表人物如吉益东洞等都十分强调方证.
    4.主次症辨证模式沿用西医诊断模式,首先辨病,然后在该病基础上把证候分为主症和次症,诊断标准由几个主症和若干次症组成Ⅲ。这种辨证方法简单,也使临床科研的辨证分型有标准可依,但存在的主要问题是中西医的思维模式不同,中医辨证依据有明显的不确定性,同一证在不同患者身上所表现的症状不同,而且有许多临床表现本身对患者来说实际是很难分清的,如脾气虚证和湿热蕴脾证中,腹胀纳少与脘腹痞闷纳呆、大便溏薄与大便溏泻、肢体倦怠与肢体困重之间,患者难以描述清楚,这就使得看似简单的方法变得复杂起来。
    5.指标辨证模式又称微观辨证。是在现代中医证研究的基础上,确定每一证与理化指标的相关性,在诊断过程中直接套用相关的指标为依据进行辨证。作为现代中西医结合证的临床研究探索的方向之,这种模式看起来似乎比较客观,也符合现代量化要求,但实际上违背了中医整体观念,大多数的证并不具有特异性指标,因此并不可取。
    6.症状积分辨证模式20世纪80年代开始,国内外专家相继采用症状积分方法开展证的诊断研究,如不同疾病血瘀证的症状积分辨证,利用电子计算机和多因素统计处理,将症状体征和理化检查都做定量分析,对临床表现逐一评分,提出了血瘀证定量诊断标准,通过得分累计,可明确诊断有否及轻重程度。这些只是量化的一种粗略形式,强调的是症与证之间一对一、有或无的简单关系,忽略了每一症状对不同的证具有不同的诊断价值,也忽略了同病异证、异病同证,以及证的相兼错杂和证候的不确定性。
  7.证素辨证模式朱文锋教授在总结辨证思维规律、分析辨证原理的基础上,创立了“证素辨证”方法,它整合、涵盖了以往各种辨证方法的实质,将临床上灵活、复杂、多样,并处于变动状态的证候用病位、病性2个要素(证素)进行概括,再由证素组合构成证名。病位、病性证素虽各自仅20—30余项左右,但相互组合构成的证名则是难以数计(中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语一证候部分》(CB/T l6751.2—1997)所列证名800条)。由于每一症状对证素都有不同的诊断价值,因此选择600种常见症状作为辨证依据,对每一症状对某一证素的贡献度以分值的方式进行界定,当各症状对各证素贡献度之和达到或超过100时,证素的诊断成立,无论疾病诊断是否明确,只要有病情资料就可进行辨证诊断。因而这种辨证模式具有纲领性强、适用性广的特点,符合辨证实际,临床时容易掌握,既有规律可循,又能体现中医辨证的圆机活法。
中医证的研究思路
    证是中医理论的核心,证的研究涵盖了中医的文献、基础理论、临床、实验等领域。证的判断过程的合理性和辨证结果的正确性是证研究的基础和前提,为了保证辨证结果的可靠性,在证的研究中应注意:
    1.借鉴原有的证研究的经验
    1.1辨证的思维整体观念是中医辨证思维的特色,思维中体现整体、动态、三因制宜的特点,强调在四诊信息采集、参数分析、证的概括的过程中体现整体性,充分考虑症与症、证与证、证与症、症证病的联系;注重个体人证的个性化特征以及辨证过程的因人、因时、因地制宜;把握疾病过程、治疗前后四诊信息的动态变化以及由此产生的证(状态)的变化。
    但每个医生辨证时的思维方式,或者同一医生在对待不同病情的思维程序,不可能完全相同。在中医辨证过程中除了运用类比、归纳、演绎、分析与综合、反证等逻辑思维方法,也运用模糊数学、非线性理论等系统思维方法,此外,传统的中医辨证还应用了粗略的定量估计和综合定性判断。如所谓“有一分恶寒就有一分表证”;心神不安,夜甚无寐,或斑点隐隐,舌色必绛,是热传营分;舌质深绛,斑疹显露时,则是热入血分。具备四肢厥冷、气息微弱、脉微欲绝、冷汗淋漓四大症状时判断为亡阳证。这些都是从证候的轻重、主次等模糊定量中达到综合的定性判断。
    1.2辨证的依据  以症为据,从症辨证,临床表现出什么症,方可辨别出什么证,这是辨证时不能变更的原则。中医学历来强调“四诊合参”,通过四诊收集的临床资料是辨证的依据,四诊资料除了中观参数,还强调天、地、时等宏观参数,而随着科学技术水平的提高,微观参数亦成为四诊的延伸。但是,辨证依据的不可靠已经成为影响中医证的准确性的突出问题,例如现代中医临床上闻诊几乎被忽略不计;脉诊也成了一种摆设,或因为想辨为肝病而写“脉弦”,辨为表证而写“脉浮”;望诊除了望舌,很少人注意神、色、形、态以及其它局部望诊;问诊虽然作为主要手段也是首尾不顾,断章取义,更谈不上重视天、地、时等因素在辨证研究中的作用。因此四诊的全面、规范、准确是正确辨证的前提,症的问题从设计开始就应该引起重视,否则无论流行病学设计多么严密,指标多么先进,都是没有意义的。
    1.3辨证的方法辨证方法的选择与诊断结果的准确性和通用性是密切相关的,因此,显得十分重要。在充分分析和比较各种辨证方法的优势和局限的基础上,我们认为,证素辨证把临床上极其复杂、千差万别、不断变化的病情,用病位、病性2个要素(证素)加以动态的概括,其原理符合中医临床辨证的思维过程。当然,证素辨证的原理与证素辨证的方法是有差别的,作为一种具体的方法还需要不断验证和完善。就目前状况而言,传统辨证方法依然是临床辨证的主要方法,临床各科的辨证仍然以此为主要依据,因此要真正实现与新的统一的辨证体系衔接,还需要一个兼容的过程,在这个研究过程中传统辨证方法可以作为验证方法之一。
    1.4辨证的标准在归纳研究现状的过程中,发现目前辨证的标准主要有国家标准、行业学会标准、教科书标准。但由于各种标准不统一,以及标准本身的局限性,使得标准的应用成为制约中医证研究的瓶颈。例如:通过查找资料可以发现对于某一疾病中医证、或证候的分析研究相关文献可多达成百上千篇,报道的结果却大相径庭。这主要与数据(参数)采集质量和分析评价标准存在差异或与辨证标准选择合理性有关。各种标准存在的问题是:制定标准过程中中医思维的偏差,甚至套用西医的模式,把证当“病”一样研究,虽然具备了_一定的可操作性,却造成辨证思维的缺失,忽略了证的基本特征,同时由于四诊信息不可靠,直接影响了辨证结果的正确性。
  2.尊重中医理论和思维特征
  2.1遵循证的思维规律立足于中医学整体、动态、个体化的思维模式,充分考虑证的基本特征,在科研设计、临床信息(状态表征参数)采集、辨证过程、疗效评价等方面,应遵循中医整体思维规律,处理好证的相兼错杂、轻重缓急等关系,避免套用局部、孤立、静止的还原论方法。
    2.2以中医理论为核心  中医的脏腑、气血、阴阳、六经、经络学说为证的研究提供了理论基础,所以要根据这些理论研究证与证候形成的病机,不同病位、病性证素兼杂规律,证素之间的演变趋势以及对预后转归的影响。如:研究痰证时,需研究痰证形成的原因、痰与血瘀、寒热、气血阴阳亏虚的关系,痰证及兼杂证素的病位,它们与疾病发生发展的关系、与疾病的性质及预后的关系等等。
    2.3建立以状态为中心的健康辨识体系健康状态包括生理病理特点、体质、证、病等。从中医原创思维出发,跨越健康与疾病的界限,探讨生命健康状态构成的基本要素和状态辨识的核心理论,这是对生命健康的更高层面的揭示,是在继承中医传统理论基础上的创新。因此,遵循中医原创思维规律,构建以状态为中心的健康认知理论体系代表着未来医学发展的方向,是推动医学模式转变的基础和前提。
  3.充分应用现代科学方法论
  在证的研究过程中充分应用现代科学方法论,诠释证的现代科学内涵,体现了证研究的时代特征和发展方向。
    3.1合理应用现代科研成果近几十年来有关证的研究开展甚多,虽然有些研究由于思维的偏差和技术方法的缺陷,走了弯路,但也不可否认,在不断总结前人的经验和教训的基础上,有些研究结果能够为证的研究提供新的思路和借鉴,有些指标作为微观参数能够为辨证提供依据,进一步拓展了研究视野。
    3.2开展证的规范化研究证的规范化研究也是近几年的研究热点之•。从理论上说,开展地域合作的大规模流调和研究,发挥群体和合作攻关的优势,克服各自为阵的缺点,有利于降低医者个性化主观诊断误差,提高诊断的正确率和临床疗效。但当务之急乃是制定符合中医思维和辨证理论的诊断标准和方法。    。
  3.3结合现代科学方法论  中医学理论主要从整体、宏观、动态、关系、时间、社会、文化等层面把握人的生命活动规律,与现代自然科学理论中的系统论、控制论、信息论、运筹学、系统工程、耗散结构理论、突变理论及现代生命科学理论存在交集。因此,基于中医整体思维的认知论、方法论及其对生命活动的认知研究是中医学理论可能取得重大突破的方向之一。现代自然科学理论、社会科学、生命科I}学和中医理论的学术内涵、内在科学规律有机结合的研究,有助于中医学理论更好地为人类健康服务,有助于推动中医学理论走向世界。
    3.4为信息技术的应用提供方法学支持  中医证研究顶层方法论的设计是现代信息技术介入该研究主题的主要依据,决定了信息平台的设计理念和功能外延。因此,紧密结合现代系统生物学、生物信息学、系统工程等科学原理和方法论,将为制定符合中医原创思维规律的中医证研究顶层设计提供保障,亦为现代信息技术的合理应用提供支持。
    4.注重临床、科研的实用性
    4.1进一步明确证研究的目标证的研究目标不仅是推动理论的进步与发展,更重要的是为中医的教学、科研和临床研究提供依据,切实避免中医理论与临床、科研脱节,因此保证证研究的正确性是提高中医诊疗水平的重要前提。在研究过程中,借助现代医学的技术和方法,包括动物模型等方法为中医证的研究服务,这是无可厚非的,但是,如果忽略了证的实用性,必然使研究走向歧途。
    4.2为提高中医临床疗效服务提高辨证论治有效性的前提是辨证结论的正确性,因此,必须使每个证素都具有明确的辨证依据,每个证素都有相应的治法,如寒证应散寒、热证应清热;病位在心应清心、养心、宁心,病位在肝应柔肝、清肝、平肝、疏肝等,因此,证素判断有利于疾病治疗的立法、遣方用药,保持理法方药的弋致性。此外,证素辨证的应用能较好地处理证的轻重缓急关系,能依从“急则治标,缓则治本”的治则,并为中医疗效评价提供依据。
  4.3为提升中医科研水平服务证的研究还要立足于提升中医科研水平,尽量克服只见树木,不见森林的弊端,克服过分追求现代理化指标的倾向。始终明确证的研究能够解决中医理论或临床的什么问题,积极探索基于中医整体思维的证研究的思路与方法,将有利于提升中医理论水平和促进中西医学融合。
    小结
    尽管证的现代研究走过了漫长的几十年,内容涉及面较广泛,也取得了一些成绩,但是总体上并没有取得预想的效果,未能带动中医学理论与实践的提高与发展,有些研究甚至一开始便偏离了中医思维的方向。所以,我们在强调充分应用现代科技成果的同时,更重要的还应立足于中医思维,认真做好顶层设计,确保研究方向的正确性、研究资料的可靠性、研究方法的合理性,只有这样,才能真正发挥中医整体医学的优势,推动中医理论的创新与发展。

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