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中医的湿热与辨证施治

来源:中医药信息杂志 作者: 2010-1-14
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摘要: 湿热病以夏秋之交为多见,因斯时阴雨连绵,淫雨之后,日气煦照,暑热地湿,交相蒸并,湿浊弥漫空间,人生活于气交之中,感触吸受,每易致病。即薛生白谓:太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热。所以湿浊内停,弥漫表里上下,阻滞气机,遏伤阳气为其特点。湿为阴邪,属水之类,其性重浊黏腻,且湿与热合,湿......


  湿热病以夏秋之交为多见,因斯时阴雨连绵,淫雨之后,日气煦照,暑热地湿,交相蒸并,湿浊弥漫空间,人生活于气交之中,感触吸受,每易致病。若平素阳虚,脾胃运化失灵之人,或恣食生冷、膏粱厚味、瓜果;或劳倦饥饿,脾胃受损,湿浊内停,则更易感受邪气而致病。即薛生白谓:“太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相引,故病湿热”。实则因“内不能运化水谷之湿,外复感时令之湿”。所以湿浊内停,弥漫表里上下,阻滞气机,遏伤阳气为其特点。

  湿为阴邪,属水之类,其性重浊黏腻,且湿与热合,湿热裹结,湿郁热炽,热蒸湿动,遂成弥漫表里,充斥于三焦。三焦为气机升降的道路,是人体阳气和水液运行的通道,饮食物的受纳、腐熟,精微的运化、代谢都与三焦的气化功能有关。正如《难经·六十六难》中说:“三焦者,原气之别使也,主通行三气,经历五脏六腑”。说明三焦能运行原气,以达周身,促进脏腑的功能。同时它又是水液运行的道路,主持人体水液的代谢。《素问·灵兰秘典论篇》中说:“三焦者,决渎之官,水道出焉”。《难经·三十一难》也说:“三焦者,水谷之道路,气之所终始也。”而《灵枢·营卫生会》指出:“上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎”,说明三焦又同时主持着人体的气化功能。若湿热阻滞,则三焦不畅,气机不通,气化不行,水液代谢受到障碍,诸病遂生。如《灵枢·五癃津液别》说:“三焦不泻,津液不化,水谷并行于肠胃之中,别于回肠,留于下焦不得渗膀胱,则下焦胀,水溢则为水肿”。《沈氏尊生书·海藏》则进一步指出:“上焦如雾,雾不散则为喘满……;中焦如沤,沤不利则留饮不散,久为中满……;下焦如渎,渎不利则为肿满……”都说明三焦具有十分重要的作用。

  湿热病,湿郁热蒸,湿热弥漫于三焦之中,留连于卫气之分,且热处湿中,湿热裹结,如油入面,难解难分。而热以湿为依附,湿不去则热不清,湿去则热不能独存。因此,如何有效地祛除湿邪,以使湿热分离,则是治疗湿热病的关键。
因湿与三焦气化功能关系密切,所以宣畅三焦,通阳化气祛湿,则是治疗湿热病的重要方法。湿属阴邪,得阳则化,气化则水行。所以柳宝诒说:“治湿热两感之病,必先通利气机,俾气水两畅,则湿从水化,庶几湿热无所凝结”。湿浊已化,清热则易。切忌湿未化而过早误投寒凉,因寒则涩而不流,湿因寒而凝涩,甚则冰伏,气机更闭塞不通,必须温则消而祛之。而湿热为病,湿中有热,若过用辛温,则伤阴助热,所以叶天士说:“热病救阴犹易,通阳最难。……通阳不在温,而在利小便。”因此,在治疗中必分清湿与热的多少,湿邪虽常可弥漫三焦,但究竟以上焦为主,还是中焦、下焦为主,也当分辨。另外,还须视热的轻重程度,用分消宣化之法,以宣展气机,使水道通畅,小便通利,则三焦弥漫之湿邪,可达膀胱从小便而去。弥漫之湿浊既去,则阳气得通,热可自透。根据热的多少,可加入清热之品,但湿热病应始终不忘祛湿。


  (一)中、上焦湿热的辨证施治
上焦湿热:以上焦心肺为主,湿热上蒸,心肺受迫,胸中者气之海,故感胸满闷痛,肺受湿热所迫,故咳嗽、喘逆且肺部满堵,舌白,脉象浮数按之濡。治疗上焦湿热必须以宣肺为主,肺气得宣则胸满闷堵皆愈。可用疏卫、芳香、宣化以开胸中之气机。药用佩兰、藿香、杏仁、炙枇杷叶、旋覆花、片姜黄等。

  中焦湿热:以脾胃为病变中心,脾以升为主,胃以降为长,脾胃主运化,若湿热阻中,则脘腹胀满,纳呆、不欲饮食,溏薄不实,一身疲乏无力,舌腻厚苔黄滑,脉象沉濡力弱。用辛开苦降方法,药用半夏、厚朴、草豆蔻、马尾连、黄芩等。

  在临床实践中,根据湿热病中,湿邪的多少及阻滞程度,将其分为湿阻、凉遏、寒凝、冰伏4个阶段,常取得较好的疗效。

  1.湿阻 湿热之邪犯人,初起即阻滞气机,病在上焦。若太阴脾虚内湿之人,则邪多从湿化而归于太阴,以湿邪阻滞中焦为主。
 
  (1)湿郁于上:初起为湿热邪气困阻肌表,营卫失和,周身困重酸楚,湿热闭阻清阳,清阳不升而头晕且沉。即《素问·生气通天论篇》“因于湿,首如裹”之谓。其壅遏阳气,肺气不宣,升降失常而胸闷、咳嗽、喘息,其舌苔白滑润腻,脉濡滑而缓。

  治宜轻扬宣郁化湿。肺为华盖,其位最高,主宣发肃降,外合皮毛,湿热之邪上受,肺必先伤。肺受邪则郁闭,其气化不利,湿邪留滞,治宜先化肺气。正如吴鞠通所说:“盖肺主一身之气,气化则湿亦化”。宜大豆卷、炒山栀、前胡、杏仁、浙贝、芦根等。或以三仁汤、藿朴夏苓汤、藿香正气散等方加减选用,轻扬宣肺化气以祛湿。肺宣湿开,热随湿去,所以湿热郁阻上焦,不用发汗,宜轻扬宣肺化湿,正是徐灵胎所谓:“治湿不用燥热之品,皆以芳香淡渗之药,疏肺气而利膀胱,以为良法。”

  (2)湿阻于中:脾胃受伤,气机升降之枢纽失灵,人体之气机升降,其权衡在于中气。章虚谷说:“三焦升降之气,由脾鼓动,中焦和则上下顺”。中焦和,即脾胃和,阳明为水谷之海,太阴为湿土之脏,胃主纳谷,脾主运化,脾升则健,胃降则和。所以中焦和,脾胃升降皆得适度,则心肺在上,行营卫而光泽于外;肝肾在下,养筋骨而强伏于内;脾胃在中,传化精微以溉四旁,人体保持正常的气机升降运动,是为无病。
  
  若脾运失健,则内湿停中,脾本主湿,以升为主。湿邪最易损伤脾阳,脾为湿困,脾气不升,则胃气不降,水湿内聚,气机不畅,可见胸脘痞闷,大便溏滞不爽。湿热阻中,热蒸湿浊,常可弥漫表里上下,兼见倦怠乏力,四肢沉重,面色光亮而淡,头晕且胀,舌苔白腻而滑润多液,脉沉濡而软,或沉缓而迟。
  
  湿热阻滞于中焦,当运脾气,宜苦燥泄热法,药如半夏、陈皮、厚朴、杏仁、大腹皮、黄芩、黄连等,苦燥祛湿清热。脾气得升,胃气则降,湿开则热祛。正如章虚谷所说:“脾气弱则湿自内生。湿盛而脾不健运,浊壅不行,自觉闷极,虽有热郁,其内湿盛而舌苔不燥,当先开泄其湿,而后清热,不可投寒凉以闭其湿也”。

  2.凉遏 感受湿热之邪,恣食生冷,或贪凉过度,或误服寒凉之剂,或感受湿热之邪而湿重热微者,因寒凉凝涩,遏阻中阳,脾胃升降之机为寒凉湿浊阻滞,则全身气机不畅。症见:胸脘痞闷,憋气堵胀,叹息,全身酸楚,大便溏薄,小溲不畅,面色淡黄,舌质略红,苔白滑而腻,脉缓软,或沉缓且濡。治宜苦微温法,开湿郁、畅中阳以利三焦,湿邪凉遏一化,气机宣畅,热邪即随湿而去,药如半夏、陈皮、杏仁、白蔻仁、苍术、木香、草豆蔻等。
  
  若凉遏偏于上焦,卫气不疏,阳气不通,唇红不渴,常欲叹息,憋闷者,可选用白芷、苏叶、藿梗、防风等,方如藿朴夏苓加草蔻之类。辛以开郁,湿郁开,再议清热。

  3.寒凝 素体中阳不足,复感湿热之邪,邪从湿化而归太阴,又因过分饮冷,或过服寒凉滋腻,则湿盛阳微。湿属寒水之类,遇寒则凝泣,而使气机涩滞。症见:胸脘痞闷,堵满异常,喘息腹痛,大便稀,小便清白,舌淡,苔白腻而滑润,脉沉软且涩或沉涩。

  寒凝涩滞,非温不能祛寒开凝通闭,药如桂枝尖、苏叶、苏梗、草蔻、生姜等。用辛温之品治湿热,因寒暂凝于中,为权宜之计,待脉缓渐起,苔化而寒凝开(中病)即止,不可久服,防其增热。

  4.冰伏 冰伏较寒凝更甚,并非湿热病一遇寒凉即成冰伏。多见于素体阳虚的湿热病患者,暴进冷饮或过服寒凉重剂,寒冷人胃,中阳重伤,湿盛阳微,湿热之邪为寒凉所凝至冰冻之势而深伏于内,气机为寒凉所遏滞,阴阳不相顺接,阳气不能达于四末。症见:面色苍白,胸脘痞闷加重,四肢厥冷,少腹绞痛,舌质淡润多液,大便溏稀,小便清长,脉沉迟或沉伏。此非辛温燥烈之品不能缓解冰伏、散寒开郁而通闭,急用四逆、理中法。常用药物如桂枝、肉桂、生姜、干姜、川椒、草蔻等。冰解寒散,舌苔渐化,面色红润即刻停服,不可过用,防其热势加重。

  (二)下焦湿热的辨证施治

  若下焦湿热,病在大、小肠及膀胱,当考虑淡渗与通导之法。

  1.淡渗 淡渗法用于利小便、通阳以祛除湿邪。湿热病小便不利,常因湿热阻滞于膀胱。《素问·灵兰秘典论篇》曰:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”湿热阻滞,膀胱气化不利,则小便涩滞不行,可用清利膀胱之品,以利水道。药如通草、茯苓皮、猪苓、木通、车前子、冬瓜子、冬瓜皮、滑石、寒水石、山栀等。但湿邪重浊,湿热最易弥漫三焦,使决渎无权而致上壅下闭,三焦皆困。肺为水之上源,上源闭塞,则下流不行。若症兼见胸满喘息、咳嗽而小便不利者,当加宣肺之品,如苏叶、前胡、杏仁、枇杷叶等。辛开肺气,佐以淡渗通利膀胱,即所谓“启上阖,开支河,导水势下行”之法。

  2.导滞 湿热兼滞,除湿热见症外,舌苔黄厚,根部厚垢而腻,口臭,大便臭而不爽,脉濡滑而数,关、尺部尤甚。其气机为湿热食滞所阻塞,因此除祛湿外,必须加消食化滞之品,如保和丸、焦三仙、木香导滞丸、沉香化滞丸、香砂枳术丸等。润下、攻伐皆所禁忌。

  总之,湿热病的治疗,应以化湿、祛湿、渗湿为主,切忌早投寒凉之晶,否则误治,湿未去而热反恋。治湿必先化气,“气化则湿亦化”。湿在上焦,则化肺气;在中焦,则运脾气;在下焦,则化膀胱之气。湿开则热随湿去,湿祛再议清热,非热重湿轻者莫用苦寒。

  (三)治疗湿热病常用方法

  1.芳香宣化法(上焦) 暑热之邪袭于外,湿热秽浊蕴于中。

  症见:头晕身热,周身酸沉乏力,胸中气塞,脘闷咳嗽,小便黄赤,舌苔白腻而滑,脉濡滑。

  运用于湿温初起阶段,宜芳香宣化方法。

  药用:鲜佩兰10g(后下),鲜藿香10g(后下),大豆卷10g,嫩前胡6g,川郁金6g,鲜菖蒲8g,白蒺藜10g,姜竹茹10g,制厚朴6g,川黄连3g,通草1g。

  2.芳香疏解法(上焦) 暑热外受,表气不畅,湿阻中焦。

  症见:形寒头晕,周身酸楚,身热,肌肤干涩,中脘满闷,恶心呕吐,腹中不舒,舌苔白腻,脉濡滑。

  芳香疏解,退热定恶。

  药用:佩兰叶12g(后下),广藿香10g(后下),陈香薷5g(后下),大豆卷10g,制厚朴6g,新会皮6g,制半夏10g,苦桔梗6g,枳壳6g,白蔻仁5g,煨鲜姜13g,杏仁10g。

  另:太乙玉枢丹1g,研细末先服。

  3.芳香化浊法(上、中焦) 暑热湿浊,互阻中焦,气机不调。

  症见:身热泛恶,呕吐痰水,心烦急躁,两目有神,口干不欲饮水,胸腹中阵痛,大便欲解不得,舌白苔腻,脉濡滑而按之弦数。

  以芳香化浊方法,定呕降逆折热。

  药用:佩兰叶10g(后下),藿香6g(后下),厚朴6g,半夏曲12g,川连3g,佛手10g,大腹皮10g,煨姜3g,保和丸12g(布包),赤芍12g,焦麦芽10g。

  另:上落水沉香末1g、白蔻仁末1g,两味同研装胶囊,分两次汤药送下。用沉香末以降其气逆,蔻仁末以化开湿郁,治若不当,即可转痢。

  4.轻扬宣解法(上、中焦) 暑湿蕴热,互阻肺胃。

  症见:身热头晕,咳嗽痰多,胸脘痞满,舌红,苔白腻,脉弦滑略数。

  热在肺胃,法宜宣解;湿浊中阻,又当轻扬。

  药用:香豆豉12g,炒山栀6g,嫩前胡6g,象贝母12g,杏仁泥10g,枇杷叶12g(布包),保和丸15g(布包),鲜芦根30g。

  5.宣肃疏化法(上、中焦) 暑湿热郁,蕴阻肺胃。

  症见:咳嗽痰多,胸中满闷,大便不通,小溲赤黄,舌苔黄垢而厚,脉象濡滑,按之略数。

  宜宣肃上焦,疏化畅中。

  药用:前胡6g,象贝母12g,杏仁泥10g,香豆豉10g,山栀6g,炙枇杷叶12g(布包),黄芩10g,保和丸15g(布包),焦麦芽10g,枳壳6g。


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