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辨明表里虚实清肠行气导滞治痢疾

来源:中国中医药报 作者: 2010-1-14
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摘要: 痢疾是常见肠道传染病。临床以发热、腹痛、腹泻、里急后重及大便呈赤白黏冻或脓血为主要临床表现,大便常规检查有脓细胞及红细胞、白细胞。本病中医学也称痢疾,中医古籍中肠澼、滞下及下利等证亦与本病相似,多与外感时邪和饮食不节有关。辨治方药辨治痢疾,一般分为表里合病、湿热蕴结、热毒炽盛、寒湿困脾、正虚久痢等......


  痢疾是常见肠道传染病。临床以发热、腹痛、腹泻、里急后重及大便呈赤白黏冻或脓血为主要临床表现,大便常规检查有脓细胞及红细胞、白细胞。本病一年四季可发病,以夏季为多。人群普遍易感染,以儿童和青壮年患病多见。本病中医学也称“痢疾”,中医古籍中“肠澼”、“滞下”及“下利”等证亦与本病相似,多与外感时邪和饮食不节有关。

  辨治方药

  辨治痢疾,一般分为表里合病、湿热蕴结、热毒炽盛、寒湿困脾、正虚久痢等证型,可分别选用葛根芩连汤、芍药汤、白头翁汤、胃苓汤、连理汤等方药治之。但从临床实际来看,痢疾一病,热证多,寒证少,好发于夏秋之际;多因暑季湿热交蒸,易滋酿疫毒秽浊之邪,污染食物和饮水,经口侵入机体,蕴结肠中,阻碍肠腑气机,损伤肠腑脂膜及血络,而成痢疾。若下痢久治不愈,腑病及脏,伤及脾肾,则易形成正虚久痢。因此,临床主要以如下3型为多见:

  1.表里合病:发热或发热恶寒,或头身疼痛,腹泻如稀水样便,夹杂脓血,舌红苔黄,脉数。治宜解表清里,予葛根芩连汤加减。

  基本方药:葛根30克,黄芩12克,黄连9克,鲜马齿苋60克(干品20克),甘草6克。方中葛根解表清热、升清止泻。黄芩、黄连清热燥湿解毒;马齿苋清热凉血止痢;甘草和中缓急。

  临床辨证加减:寒热往来者,加柴胡、法半夏;腹胀后重明显者,加厚朴、槟榔;热毒重而脓血便著者,选加加白头翁、黄柏、穿心莲等;腹痛者,加白芍、木香。

  2.湿热蕴结:症见腹痛,下痢赤白脓血,大便次数频多,里急后重明显,肛门灼热,小便短赤,或伴有发热,舌红苔黄腻,脉滑数。治宜清利湿热,调气行血;予芍药汤加减。

  基本方药:芍药、炒山楂各15克,黄芩、黄连各9克,大黄、槟榔、木香各6克,肉桂、炙甘草各3克。此为成人一日剂量,儿童酌减。方中黄连、黄芩、大黄,清热燥湿、通腑导滞;芍药、山楂、肉桂,活血以治脓血、缓急以治腹痛;木香、槟榔,行气导滞以除后重;甘草调和诸药。

  芍药汤原方为金代大医家刘完素之方,完素辨治痢疾曾提出“后重则宜下,腹痛则宜和,身重则除湿,脉弦则去风,行血则便脓自愈,和气则后重自除。”芍药汤的选药组方,即符合这一基本法则。

  临床辨证加减:热偏重者,痢下赤多白少,或纯下赤痢,选加白头翁、马齿苋、黄柏、丹皮;湿重者,痢下白多赤少,腹胀后重较著,选加厚朴、藿香、苍术、薏苡仁等;小便短赤明显者,加滑石、车前草、山栀、白茅根等;若患者体质壮实,见腹胀痛拒按,便频量少,后重较重者,初用本方时,可加重大黄用量(10~15克),并宜后下,以加大通腑泄热、导滞排毒的作用;若口干少津、舌红无苔等阴虚见证明显者,选加生地、怀山药、麦冬、沙参等。

  此外,可供辨证选用的中成药有:香连丸,穿心莲片、乌梅丸、枳实导滞丸等。

  3.正虚久痢:下痢时发时止,发作时大便日数次不等,呈赤白黏冻状,腹痛后重;不发时倦怠乏力,食欲不振,腹胀或隐痛,舌淡苔薄白,脉濡细或虚数。治宜健脾温中,佐以清肠理气,予连理汤加减。

  基本方药:党参、土炒白术、茯苓各12克,干姜9克,黄连、木香、炙甘草各6克。方中党参、白术、茯苓、炙甘草、干姜,健脾益气,温中利湿;黄连清热燥湿,解毒厚肠;木香行气醒胃。这里还得说明:使用本方,白术虚土炒去油,不可生用;若用沸水冲泡灶心土后静置,取其澄清之水煎药则疗效更佳。

  临床辨证加减:湿热之象明显者,干姜减为5克左右,选加白头翁、马齿苋、蒲公英、黄柏等;偏于寒湿者,加炒苍术、炒厚朴、草果仁以温化寒湿;腹痛后重明显者,选加芍药、槟榔、薤白、枳实等,以和血行气、散结导滞;平时腹泻频发,饮食不进者,加炒山药、煨葛根、炒山楂、石莲肉、砂仁等,以健脾止泻、开胃消食;久痢肾虚者,选加肉豆蔻、补骨脂、五味子等;经检查有阿米巴痢者,可每次用鸦胆子仁5粒,桂圆肉包裹后,用本方汤药送服。

  这里,还值得特别提醒的是,“急性中毒性痢疾”是一种急、危、重病,要引起高度警惕,特别是农村儿童,往往初起时并没有明显的下痢症候,只是出现发热、烦躁不安、面色苍白、四肢发凉、抽搐,或昏睡不醒、神情呆滞、眼眶凹陷等,需急送医院诊疗,不可延误。

  验案举隅

  胡某,男,22岁,农民。夏夜突患下痢腹痛,仅约3小时即下痢十余次,赤白兼有,里急后重,窘迫难下,腹痛难忍,号叫不已。其父急来邀余出诊,查:头颈汗出,皮肤灼热、下腹胀痛拒按,舌红苔黄,脉数有力。速予针刺合谷、中枢、足三里、阳陵泉,均用泻法,针后腹痛显著减轻;遂以芍药、葛根、炒山楂各15克,大黄12克(另包后下),黄芩、黄连、槟榔各9克,木香、炙甘草各6克,新鲜马齿苋60克,嘱连夜煎服2次。第二天复诊,谓当夜服药后,即畅下黏液便2次,腹痛全止,便次显减,口烦渴,舌红苔薄黄而干,予前方中减大黄、黄连用量,去葛根、槟榔,加生地、怀山药、蒲公英,续服3剂后即痊愈。

 

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  预防与调护:

  1.搞好环境卫生,加强饮食、饮水、粪便管理

  2.讲究个人卫生,不喝生水,不吃腐烂不洁的食物,养成饭前便后洗手的卫生习惯。

  3.早期发现带菌者和患者,尽早治疗,彻底治疗;对从事饮食业者及幼托工作者,应定期做大便培养。

  4.急性菌痢患者宜节制饮食,可饮用适量经煮熟的流质饮食,并用新鲜马齿苋、条状湖藕等炖煮的汤汁做饮料;或短期禁食。

  5.慢性菌痢者的治疗时,应避免过度劳累,夏季注意勿贪凉受寒,勿食生冷饮食。


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