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中日学者对痰饮辨证论治的认识

来源:国际中医中药杂志 作者: 2010-1-14
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摘要: 近年来,国内外学者研究关于痰饮、痰病相关理论的文献报道较多,使痰饮的理论研究和临床治疗方法日益丰富,治疗范围也在不断扩大。现将中日学者对痰饮的形成、鉴别、中医辨治方法的认识论述如下。1古代医家对痰饮的认识 痰饮是指水液在体内运化输布失常,停积于某些部位的一类病证。《内经》中虽无痰饮之称,但日本著名汉......


        近年来,国内外学者研究关于痰饮、痰病相关理论的文献报道较多,使痰饮的理论研究和临床治疗方法日益丰富,治疗范围也在不断扩大。现将中日学者对痰饮的形成、鉴别、中医辨治方法的认识论述如下。1古代医家对痰饮的认识

        痰饮是指水液在体内运化输布失常,停积于某些部位的一类病证。饮病之名,最早见于《素问》:“岁土太过,饮发,中满食减”,“太阴在泉,湿淫所胜,民病积饮”,“太阴所胜,饮发于中”,“土郁之发,饮发注下”,“太阴司天,湿气变物,水饮内积,中满不食”,从这些论述可以看出,除湿气偏胜的年份与季节因素外,作为病理产物的饮,其形成直接与五脏之脾有关,属于六淫中湿邪的范围,具有积蓄于体内的特点,所主的疾病主要在消化系统。《内经》中虽无“痰饮”之称,但日本著名汉方医家丹波元简在《杂病广要》中说:“痰本作淡,淡,澹动,澹水动也,故水走肠间,名为淡饮”。张仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中描述了四饮致病,提出“病痰饮者,当以温药和之”的基本治疗原则,被后世尊为治疗痰饮病的基本治则。后世医家受到张仲景思想的影响,对形成痰饮的病机阐述也较多。唐·孙思邈指出“夫五饮者,由饮酒后及伤寒饮冷水过多所致”。隋·巢元方在《诸病源候论》中提出:“流饮者,由饮水多,水流走于肠胃之间,漉漉有声,谓之流饮”“此由饮水多,水气停聚两胁之间,遇寒气相搏,则结聚而成块,谓之癖饮”。宋·严用和在《济生方》从气与津液的关系来论述痰饮病机,提出“人之气道贵乎顺,顺则津液流通,决无痰饮之患,调摄失宜,气道闭塞,水饮停膈而结成痰”。金元四大家之一朱丹溪论痰饮时主要强调“百病中皆有兼痰”、“凡人身有块多是痰”、“痰夹瘀血,遂成窠囊”。明·张景岳在《景岳全书》中,对痰和饮作了鉴别:“痰之与饮,虽日同类,而实有不同也”“痰有不同于饮者,饮清澈而痰稠浊,饮惟停留肠胃,而痰则无处不到”“故治此者,当知所辨而不可不察其本也”。清·叶天士在《临证指南医案》中提出“外饮治脾,内饮治肾”,为临床治疗又拓宽了思路。近代学者提出“痰瘀同源”的理论,以活血化瘀治疗痰饮,可取得独特疗效。

  2对痰饮形成的认识

        痰饮在《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》中有专门论述:“水在脾、少气身重”“病痰饮者,当以温药和之”等。其形成原因有以下几个方面,①饮食不节:饮食不节或恣食肥甘炙煿等,皆能损伤脾胃,使脾失健运,胃失和降,水湿不化,变生痰浊;②七情内伤:忧思、郁怒、惊恐、喜乐无度等皆可引起气机紊乱,水湿停蓄而为痰浊;脾主运化,脾气虚弱,或脾胃失和,运化无权,水津失布,则聚而为痰。③外感六淫:六淫之邪外袭,如风寒外束,肺气失宣;或感受燥邪,损伤肺津,导致肺失宣肃而致痰饮内停;④五脏亏虚:若肺失宣降,治节无权,津液停聚,则为痰浊。肾阳不足,气化不利,水液内停,亦可生痰。脾虚湿盛则为痰为饮;三焦为水液运行之道路,膀胱为州都之官,若气化不利,水液排泄障碍,亦可聚水成饮,饮凝成痰。肝对痰饮的形成主要体现于肝失疏泄,气机郁滞,气化不能,升降运动受阻,水液停蓄而成痰饮。心阳不振,胸阳痹阻,湿浊聚积而成痰饮。或因心气不足,运血无力,瘀血化水,亦可成痰。

  日本学者在此基础上,根据临床经验提出以下观点,①功能低下而致痰饮:湿邪长期滞留体内加重脏腑的负担,脏腑功能失调、水液代谢失常又可加重水湿停滞,最终形成痰饮。脾的功能低下水湿停滞可形成“脾虚痰饮”,影响呼吸系统的功能。继发于心功能不全的呼吸道症状、甲状腺功能低下伴有的肥胖症、梅尼埃尔病出现的恶心呕吐等功能低下所致的痰饮,多表现为阳虚,治疗“当以温药和之”,常用方剂如苓桂术甘汤、小青龙汤、五苓散、小半夏加茯苓汤等。②湿邪化热而致痰饮:滋阴派创始人朱丹溪提出“湿邪化热而生痰饮”的理论,《丹溪心法》“’中提出头晕的治疗原则以治痰为主,兼用补气、降火药。其他如中风、癫狂、痫、惊悸怔忡、健忘等神经系统疾病、精神疾病及心脏疾病均与痰有关。这不仅扩大了痰饮理论,而且使临床治疗方法和范围得以扩展。③气逆所致无形之痰饮:气逆指上逆性的气机异常,常见胃气上逆、肺气上逆、肝气上逆等。紧张、热性消耗性疾病、激烈的体育运动均可出现气逆。治疗伴有气逆的精神疾病方剂如温胆汤、半夏厚朴汤、大柴胡汤及钩藤散中,都配伍了相应的祛痰药。清·林珮琴在《类证治裁》中提出,气逆之极可达“狂证”,因此治疗精神疾病时,首先应限制饮食,以杜生痰之源。④精神与痰饮:传统中医理论认为,胆主决断、与思维活动有关。临床常见的惊悸怔忡、心神不安或焦虑等属于胆郁痰扰、心胆不宁等证,与神经、精神有关.治疗常给予黄连温胆汤、十味温胆汤等以温胆汤为主的方剂.

3痰、饮、水、湿的区别

  关于痰、饮、水、湿的区分,①在《素问》中无“痰”的记载。②《金匮要略》中首先提出“痰饮”为诸“饮”的一种,与“痰证”不同。③朱丹溪记载了较多“痰”的表现。④张景岳分别记载“痰”、“湿”,但偏重于“痰”的描述。具体区别,痰稠浊,饮清稀,湿黏滞;痰可至全身各处、病变多样,湿证多见于下焦、下半身;痰易受热邪影响,湿邪无形、属于阴证、寒证。痰与肺脾相关,随肝风蒙蔽心窍,海与肺脾肾密切相关。但痰与饮、湿在一定条件下又可互相转化。前村勉提出“痰饮”,可分为“痰湿”、“水饮”两科变化,常用于治疗痰证的药物有半夏、胆南星等化痰药,用于湿证的主要为苍术、厚朴等芳香化湿药,用于水饮证的有白术、苍术、茯苓、泽泻等利水渗湿药。具体应用时,有必要区分痰、饮、水、湿,以提高临床疗效。

  4    痰饮的辨证论治4.1药物治疗:古有“怪病多痰”、“痰生百病、百病兼痰”的说法,因此临床治疗痰饮时,应辨清病因、病位及兼症。①风痰证,治以半夏白术天麻汤;②寒痰证,治以苓甘五味姜辛汤;③热痰证,治以麻杏石甘汤、小陷胸汤;④燥痰证,治以贝母瓜蒌散;⑤湿痰证,治以二陈汤、三子养亲汤。其次,根据饮停的部位不同,辨证方法亦不同。如①饮留胃肠,可用甘遂半夏汤或己椒苈黄丸治疗;②饮邪留于胸胁,可用十枣汤:③饮溢肌肤可用小青龙汤或大青龙汤;④饮停于胸肺可用小青龙汤治疗。八牧将彦以二陈汤为基础,对临床常用的祛痰方剂进行了归纳:①二陈汤:为燥湿化痰的基本方,《医方集解》中提出可治疗“一切痰饮为病、咳嗽胀满、呕吐恶心、头眩心悸”,还可治疗痰湿犯肺引起的咳嗽。②六君子汤:适用于脾胃气虚兼痰饮证,方中四君子汤用于补气健脾,二陈汤理气化痰、和胃降逆。脾胃气虚、寒湿阻滞所致的脘腹胀满、纳呆吐泻者,加木香、砂仁成为香砂六君子汤。血虚者,加当归、芍药成为归芍六君子汤。③温胆汤:用于胆胃不和,痰热内扰的恶心呕吐、失眠、心悸、惊悸、头重、眩晕等。本方在二陈汤基础上加枳实、竹茹清热化痰、除烦止呕。若热状明显者,加黄连而为黄连温胆汤。若少阳胆经痰热郁滞者,应用竹茹温胆汤。④半夏白术天麻汤:用于风痰上扰证。若食欲差、疲劳、便溏等脾气虚明显者,可在本方基础上加人参、黄芪、苍术、泽泻、干姜、神曲、麦芽、黄柏而为《脾胃论》中的半夏白术天麻汤。⑤参苏饮:用于恶寒、发热、头痛、无汗的气虚外感风寒、痰阻气郁证。参苏饮是扶正祛邪、表里双解的代表方剂。⑥抑肝散加陈皮半夏:用于肝郁日久化火生风的肝阳化风证。4.2针灸治疗:针灸治疗痰饮亦须辨证论治:①痰饮壅肺,冶当宣肺化痰,针刺可选定喘、风门、肺俞、合谷、中脘、丰隆等穴;耳针可取肺、肾、肾上腺、交感、定喘等穴。②痰饮凌心,可选内关、足三里、丰隆、隐白、三阴交、脾俞、胃俞等以健脾化痰。岩渊提出治疗痰饮首先要化痰。参阅相关医籍中所记载的有化痰作用的腧穴,以足阳明胃经中化痰的穴位最多(人迎、水突、气舍、缺盆、气户、库房、屋翳、膺窗、梁门、归来、足三里、丰隆、内庭),其次为足太;日膀胱经(膈俞、脾俞、胃俞、三焦俞、委中),其他正经仅有l或2个穴位。足太阴脾经中只有阴陵泉有较弱的化痰作用。痰饮为病,心经的症状较多,治疗痰饮的穴位应以心、胃、肺、子宫为重点。治疗原则以化痰行气降逆为主。

  5痰饮的主要相关疾病5.1    肥胖症:一些古籍文献中可以找到肥胖症的病机及症状,如《素问·奇病论》中“肥者令人内热,甘者令人中满”;《金匾要略·血痹虚劳病脉证并治》的“夫尊荣人骨弱肌肤盛”:《素问·宣明五气论》中“久卧伤气,久坐伤肉”等属于对肥胖症的论述。肥胖病因复杂,饮食不节、情志失调、久坐少劳、脾胃阳虚、肝肾阴虚等均可致脾胃功能失调,形成肥胖。肥胖症的病机特点,古人多认为与“痰湿”、“脾虚”、“气虚”有关,其中痰湿为标,脾虚、气虚为本。中医认为“肥人多痰湿”,临床上对肥胖者及早采用化痰除湿干预,对糖尿病等病的发生具有一定的防治效果。高士将典认为,肥胖症形成的直接原因是机体气虚、阳虚(包含脾气虚、肾气虚),气化运行作用低下,水液代谢障碍形成痰饮引起肥胖症。间接病因是受病邪或其他脏腑的影响,使脾胃功能低下而致肥胖症。今北认为,皮下脂肪相当于中医痰饮的概念,其形成多与内湿、痰饮、瘀血有关。内湿和痰饮可致机体气虚、气滞,影响血的运行而致瘀血,瘀血形成后又易导致内湿和痰饮的形成。所谓脂肪,是构成人体阴液的津液、血液失去了正常的流动性,不能充分排出体外蓄积而成的痰湿之邪。临床常见于消渴、脂肪肝及手术、外伤、分娩后肥胖等。5.2眩晕:眩是视物昏花或眼前发黑,晕是自感身体或外界景物旋转摆,站立不稳。中医认为,眩晕可由风、痰、虚引起,故有“无风不作眩”、“无痰不作眩”、“无虚不作眩”的说法。水液代谢失常引起的眩晕(如梅尼埃尔病),根据患者的体质和辨证,属于实证者,给予柴胡加龙骨牡蛎汤;虚实夹杂者,给予五苓散;虚证者给予苓桂术甘汤、钩藤散、半夏白术天麻汤、吴茱萸汤治疗。

        综上所述,中日学者对痰饮的认识同源而异流,在历代医家经验的基础上,进一步丰富和发挥了对痰饮的形成以及辨证论治方法的认识。


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