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心悸之中医辩证施治

来源:唐汉中医药网 作者: 2010-1-14
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摘要: 心悸是指气血阴阳亏虚,或痰饮瘀血阻滞,致心失所养,心脉不畅,心神不宁,引起心中急剧跳动,惊慌不安,不能自主为主要表现的一种病症。心悸发作时常伴有气短、胸闷、甚至眩晕、喘促、晕厥。心悸包括惊悸和怔忡。 《内经》虽无心悸或惊悸、怔忡之病名,但已有类似记载,如心澹澹大动、心下鼓及心怵惕皆为心悸类似症状的......


  心悸是指气血阴阳亏虚,或痰饮瘀血阻滞,致心失所养,心脉不畅,心神不宁,引起心中急剧跳动,惊慌不安,不能自主为主要表现的一种病症。心悸发作时常伴有气短、胸闷、甚至眩晕、喘促、晕厥;脉象或数,或迟,或节律不齐。心悸包括惊悸和怔忡。

     《内经》虽无心悸或惊悸、怔忡之病名,但已有类似记载,如“心澹澹大动”、“心下鼓”及“心怵惕”皆为心悸类似症状的描述;直到汉代,张仲景在《金匮要略》和《伤寒论》这两部书中,才正式提出了悸和惊悸的病名。如“动即为惊,弱即为悸”,认为前者是因惊而脉动,后者是因虚而心悸。在《伤寒论•辨太阳病脉证并治》中提出:“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”一直沿用至今,是治疗心悸的重要方剂之一。对于怔忡病名的记载,最早见于《济生方》:“夫怔忡者,此心血不足也。”认为心悸是“心虚胆怯之所致也”,治疗上“宁其心以壮胆气”,选用温胆汤、远志丸作为治疗方剂。关于心悸的病因,《医宗金鉴•卷十二•惊悸•吐衄•下血•胸满•瘀血病》一书从脉象表现来分析和认识惊悸发生的原因,认为心外有惊扰,内有所虚,内外相合,引发本病;《济生方》认为怔忡发生的原因在于“真血耗损”,“冒风寒暑湿”,“五饮停聚”;《丹溪心法》认为血虚和痰火是怔忡致病的根本原因;而《医林改错》则认为瘀血内阻能导致心悸、怔忡,并且记载用血府逐瘀汤治疗心悸每可获效。
 
  〖病象病位〗

  常证:自觉心中悸动,惊惕不安,甚至不能自主,或一过性、阵发性,或持续时间较长,或一日数次发作,或数日一次发作。兼见胸闷,气短,神疲乏力,头晕喘促,甚至不能平卧,以至出现晕厥。脉象或数或迟,或乍疏乍数,并兼见结、代、促、涩脉。

  重证:如心阳不振,则出现心痛胸闷,气短,眩晕欲吐,脉或迟或数,或乍疏乍数;如心肾虚,水饮凌心,则出现浮肿尿少,形寒肢冷,坐卧不安,动则气喘,脉疾数;如水饮凌心射肺,则出现突发心悸,喘促不得卧,咯吐泡沫痰,或为粉红色痰涎,或夜间阵发咳嗽,尿少浮肿,脉细数;如心阳欲脱,则出现面色苍白,大汗淋漓,四肢厥冷,喘促欲脱,神志淡漠;如阴阳离绝,则出现脉象散乱,极疾或极迟,面色苍白,口唇发绀,突发意识丧失,肢体抽搐。

  病位主要在心,与肝、脾、肺、肾关系密切。因心为君主,“神明出焉”。如脾不生血,心血不足,心神则失养;脾失健运,痰湿内生,扰动心神,或肾阴不足,不能上制心火,肾阳亏虚,心阳失于温煦,均可发为心悸;肺气亏虚,不能助心以治节,心脉运行不畅则心悸不安;肝气郁滞,气滞血瘀,或气郁化火,均使心脉不畅,心神受扰,发生心悸。

  〖病类病性〗

  临床分虚实两类。虚者为气血阴阳亏损,心神失养而致;实者多由痰火扰心、水饮凌心及瘀血阻脉,气血运行不畅而引起。虚实之间可以相互夹杂或转化。

  本病多为本虚标实证,其本为气血不足,阴阳亏损,其标是气滞、血瘀、痰浊、水饮,临床表现多虚实夹杂。

  〖病因病机 〗

  病机关键:阴阳失调,气血失和,心神失养。

  本病的发生,主要由于气血阴阳亏虚或痰饮瘀血阻滞,使心失所养,心脉不畅而发生。

        1.体质虚弱  禀赋不足,素体虚弱,或久病失养,劳欲过度,气血阴阳亏虚,以致心失所养,发为心悸。

        2.饮食劳倦  嗜食膏粱厚味,煎炸炙煿,蕴热化火生痰,或伤脾滋生痰浊,痰火扰心而致心悸。

        3.七情所伤  平素心虚胆怯,突遇惊恐,忤犯心神,心神动摇,不能自主而心悸。如《素问•举痛论》所说:“惊则心无所倚,神无所归,虑无所定,故气乱矣”。长期忧思不解,心气郁结,化火生痰,痰火扰心,心神不宁而心悸,或气阴暗耗,心神失养而心悸。此外大怒伤肝,大恐伤肾,怒则气逆,恐则精却,阴虚于下,火逆于上,动撼心神而发惊悸。

        4.感受外邪  风寒湿三气杂至,合而为痹,痹证日久,复感外邪,内舍于心,痹阻心脉,心血运行受阻,发为心悸;或风寒湿热之邪,由血脉内侵于心,耗伤心气心阴,亦可引起心悸。温病、疫毒均可灼伤营阴,心失所养,或邪毒内扰心神,如春温、风温、暑湿、白喉、梅毒等病,往往伴见心悸。

        5.药物中毒  药物过量或毒性较剧,损及于心,引起心悸,如附子、乌头、或西药锑剂,洋地黄、奎尼丁、肾上腺素、阿托品等,当用药过量或不当时,均能引发心动悸、脉结代。

  〖诊断鉴别 〗

        (一)诊断

  1.自觉心慌不安,心跳剧烈,神情紧张,不能自主,心搏或快速或缓慢,或心跳过重,或忽跳忽止,呈阵发性或持续不止。

  2.伴有胸闷不适,易激动,心烦,少寐多梦,颤抖,乏力,头晕等。中老年发作频繁者,可伴有心胸疼痛,甚则喘促,肢冷汗出,或见晕厥。

  3.发作常有情绪激动、惊恐、紧张、劳倦过度,饮酒饱食等因素而诱发。

  4.可见有脉象数、疾、促、结、代、沉、迟等变化、

  5.测试血压,X线胸部拍片及做心电图,超声心动检查。

        (二)鉴别

  1.与真心痛鉴别  真心痛以心前区或胸骨后剧痛为主症,可同时出现心悸,脉结代,严重者心痛不止,心痛彻背,唇甲发绀或手足青至节,呼吸急促,大汗淋漓甚至晕厥,病情危笃,通过心电图及做心肌酶学检查可进一步区别。

  2.与奔豚鉴别  奔豚发作之时,亦觉心胸躁动不安。《难经•五十六难》曰:“发至小腹,上至心下,若奔豚状,或上或下无时”;《金匮要略•奔豚气病脉证治》篇曰:“病从少腹起,上冲咽喉,发作欲死,复还止,皆从惊恐得之”。本病与心悸的鉴别要点为:心悸为心中剧烈跳动,发自于心;奔豚乃上下冲逆,发自少腹;心悸脉多见于结、代、促等象,奔豚多见沉脉;另外,心电图可作进一步鉴别。

  3.与卑惵鉴别  《证治要诀•怔忡》描述卑惵症状为“痞塞不欲食,心中常有所歉,爱处暗室,或倚门后。见人则惊避,似矢志状”。卑惵虽有心慌,其病因为“心血不足”,一般无促、结、代、疾、迟等脉象出现,心电图检查一般无异常,是以神志异常为主的疾病。

  〖辨证论治 〗

        (一)辨证要点

  1.  分清虚实  虚者指脏腑气血阴阳亏虚,实者多指痰饮、瘀血、火邪之类。临床上一般心悸见有神疲、乏力、脉虚者,为心气虚;见有头晕、色淡、脉细者,为心血虚;气虚基础上出现畏寒肢冷、面白者为阳虚;血虚基础上出现少寐多梦、五心烦热、脉细数者为阴虚;舌紫斑、隐青,脉涩或结代者,多夹瘀;脘腹痞满,舌苔厚腻,脉滑者,多夹痰。临床常虚实夹杂,要仔细辨别。

  2.   辨惊悸、怔忡  惊悸多因外因所致,因惊而悸,怔忡多内因而成,外无所惊;惊悸发作有时,持续时间较短,病情较轻,为心之用病,治疗较易;怔忡自觉心中惕提,动悸不安,稍劳即发,发作无时,持续时间较长,病情较重,多为心之体病,治疗较难;二者之间可以相互转化,惊悸日久,可以导致怔忡,怔忡可以因惊而加重。

  3.  详辨脉象变化  脉搏的节律异常为本病的特征性征象,故尚虚辨脉象,如脉率快速型心悸,可有一息六至之数脉,一息七至之疾脉,一息八至之极脉,一息九至之脱脉,一息十至以上之浮合脉。脉率过缓型心悸,可见一息四至之缓脉,一息三至之迟脉,一息二至之损脉,一息一至之败脉,两息一至之夺精脉。脉率不整型心悸,脉象可见有数时一止,止无定数之促脉;缓时一止,止无定数之结脉;脉来更代,几至一止之代脉,或见脉象乍疏乍数,忽强忽弱。临床应结合病史、症状,推断脉症从舍。一般认为,若脉呈数、促而沉细、微细,伴有面浮肢肿,动则气短,形寒肢冷,舌淡者,为虚寒之象。脉见迟、结、代者,一般多属虚寒,其中结脉表示气血凝滞,代脉常由元气虚衰,脉气衰微所致。凡久病体虚而脉象见弦滑搏指者为逆,病情重笃而脉象见散乱模糊者为病危之象。

  4.  结合辨病辨证  对心悸的临床辨证应结合引起心悸原发疾病的诊断,以提高辨证准确性,如功能性心律失常所引起的心悸,常表现为心率快速型心悸,多属心虚胆怯,心神动摇;冠心病心悸,多为阳虚血瘀,或由痰瘀交阻而致;病毒性心肌炎引起的心悸,初起多为风温干犯肺卫,继之热毒逆犯于心,随后呈气阴两虚,瘀阻络脉证;风心病引起的心悸,多由风湿热邪杂至,合而为痹,痹阻心脉所致。病态窦房结综合征多由心阳不振,心搏无力所致。慢性肺源性心脏病所引起的心悸,则虚实兼夹为患,多心肾阳虚为本,水饮内停为标。

  (二)治疗原则

  心悸由脏腑气血阴阳亏虚、心神失养所致者,治当补益气血,调理阴阳,以求气血调畅,阴平阳秘,配合应用养心安神之品,促进脏腑功能的恢复。心悸因于痰浊、水饮、瘀血等实邪所致者,治当化痰,涤饮,活血化瘀,配合应用重镇安神之品,以求邪去正安,心神得宁。临床上心悸表现为虚实夹杂时,当根据虚实轻重之多少,灵活应用益气养血,滋阴温阳,化痰涤饮,行气化瘀,养心安神,重镇安神之法。

  (三)分证论治

  1.心虚胆怯

  主症:心悸不宁,善惊易恐,稍惊即发,劳则加重。

  兼次症:胸闷气短,自汗,坐卧不安,恶闻声响,少寐多梦而易惊醒。

  舌象:舌质淡红,苔薄白

  脉象:动数,或细弦。

  分析:心为神舍,心气不足易致神浮不敛,心神动摇,少寐多梦;胆气怯弱则善惊易恐,恶闻声响。心胆俱虚则更易为惊恐所伤,稍惊即悸。心位胸中,心气不足,胸中宗气运转无力,故胸闷气短。气虚卫外不固则自汗,劳累耗气,心气益虚,故劳则加重。脉象动数或细弦为气血逆乱之象。

  治法:镇惊定志,养心安神

  方药:安神定志丸加琥珀、磁石、朱砂。

  加减:①时寐时醒者,加川连、肉桂、②梦中惊醒者,加生龙骨、生牡蛎。③动则心慌气短者,加太子参、麦冬、五味子。④恐惧不能独卧者,加炒枣仁、熟地、柏子仁、枸杞子、五味子。⑤苔厚腻,脉滑者,加竹茹、枳壳、半夏、胆星。

  2.心脾两虚

  主症:心悸气短,失眠多梦,思虑劳心则甚。

  兼次症:神疲乏力,眩晕健忘,面色无华,口唇色淡,纳少腹胀,大便溏薄。

  舌象:舌质淡,苔薄白。

  脉象:细弱

  分析:心脾两虚主要指心血虚,脾气弱之气血两虚证。思虑劳心,暗耗心血,或脾气不足,生化乏源,皆可致心失血养,心神不宁,而见心悸、失眠多梦。思虑过度可劳伤心脾,故思虑劳心则甚。血虚则不能濡养脑髓,故眩晕健忘;不能上荣肌肤,故面色无华,口唇色淡。纳少腹胀,大便溏薄,神疲乏力,均为脾气虚之表现。气血虚弱,脉道失充,则脉细弱。

  治法:补血养心,益气安神。

  方药:归脾汤。

  加减:①心烦,口干者,加玉竹、麦冬。②腹胀,纳呆者,加生麦芽、生谷芽。③心动悸,脉结代者,用炙甘草汤。

  3.肝肾阴亏

  主症:心悸失眠,眩晕耳鸣。

  兼次症:形体消瘦,五心烦热,潮热盗汗,腰膝酸软,视物昏花,两目干涩,咽干口燥,筋脉拘急,肢体麻木,急躁易怒。

  舌象:舌质红少津,苔少或无。

  脉象:脉象细数。

  分析:肾水亏虚,水不济火,心火偏亢,心神不宁,故心悸失眠。肾主骨生髓,肾阴不足,骨骼失养,故腰膝酸软;脑海失充,则眩晕耳鸣。肝开窍于目,主筋,肝阴不足,不能濡目,故视物昏花,两目干涩;筋失所养,故筋脉拘急,肢体麻木。阴虚火旺,虚火内蒸,则五心烦热,潮热盗汗;肝火内炽,故急躁易怒。阴液亏虚,不能上润,故咽干口燥。舌质红,少苔,脉细数皆为阴虚之征。

  治法:滋补肝肾,养心安神

  方药:一贯煎合酸枣仁汤加山萸肉。

  加减:①口渴心烦,重用麦冬、沙参加石斛、玉竹。②阴虚火旺,热象偏重者加黄连、山栀、淡竹叶等以清心火、宁心神。③潮热盗汗加麻黄根、地骨皮、浮小麦、白薇。④便秘加瓜蒌仁。⑤善惊易怒可加珍珠母、生龙骨、生牡蛎等以加强重镇安神之功。⑥阴虚夹痰热者,加用黄连温胆汤。⑦阴虚夹瘀热者,加丹参、丹皮、生地、赤芍等。⑧阴虚而火不旺者,亦可用天王补心丹。⑨口苦咽燥,热象较著,宜用朱砂安神丸。

  4.心阳不振

  主症:心悸不安,动则尤甚,形寒肢冷。
 
  兼次症:胸闷气短,面色晄白,自汗,畏寒喜温,或伴心痛

  舌象:舌质淡,苔白

  脉象:虚弱或沉细无力

  分析:久病体虚,损伤心阳,心失温养,则心悸不安;不能温煦肢体,故面色晄白,肢冷畏寒。胸中阳气虚衰,宗气运转无力,故胸闷气短。阳气不足,卫外不固,故自汗出。阳虚则寒盛,寒凝心脉,心脉痹阻,故心痛时作。阳气虚衰,无力推动血行,故脉象虚弱无力。

  治法:温补心阳。

  方药:桂枝甘草龙骨牡蛎汤

  加减:①心阳欲脱者,加服黑锡丹。②夹有瘀血者,加丹参、赤芍、桃仁。

  5.水饮凌心

   主症:心悸眩晕,肢面浮肿,下肢为甚,甚者咳喘,不能平卧。

  兼次症:胸脘痞满,纳呆食少,渴不欲饮,恶心呕吐,形寒肢冷,小便不利。

  舌象:舌质淡胖,苔白滑

  脉象:弦滑或沉细而滑

  分析:阳虚不能化水,水饮内停,上凌于心,故见心悸;饮溢肢体,故见浮肿。饮阻于中,清阳不升,则见眩晕;阻碍中焦,胃失和降,则脘痞,纳呆食少,恶心呕吐。阳气虚衰,不能温化水湿,膀胱气化失司,故小便不利。苔白滑,脉弦滑或沉细而滑,皆为水饮内停之象。

  治法:振奋心阳,化气利水。

  方药:苓桂术甘汤 
 
  加减:浮肿甚者加真武汤。

  6.血瘀气滞

  主症:心悸,心胸憋闷,心痛时作。

  兼次症:两胁胀痛,善太息,形寒肢冷,面唇紫暗,爪甲青紫。

  舌象:舌质紫黯,或有瘀点,瘀斑。

  脉象:涩,或结,或代。

  分析:阳气不足,无力鼓动血行,或寒凝经脉,或情志郁滞等,皆可致心血瘀阻,心脉不畅,而心悸不安。气机阻滞,不通则痛,故心痛时作。血瘀气滞,心阳被抑,故心胸憋闷。脉络瘀阻,故面唇爪甲青紫,舌质紫黯,有瘀点、瘀斑,脉涩、结、代。两胁胀痛、善太息为气郁不舒之征,形寒肢冷为阳虚寒凝之象。

  治法:活血化瘀,理气通络。

  方药:桃仁红花煎。

  加减:①气滞血瘀者,加柴胡、枳壳、木香;②阴虚者加麦冬、玉竹、枸杞子、女贞子。

  7.痰浊阻滞

  主症:心悸气短,胸闷胀满。

  兼次症:食少腹胀,恶心呕吐,或伴烦躁失眠,口干口苦,纳呆,小便黄赤,大便秘结。

  舌象:舌苔白腻或黄腻。

   脉象:弦滑。

  分析:痰浊阻滞心气,故心悸气短。气机不畅,故见胸闷胀满。痰阻气滞,胃失和降,故食少腹胀,恶心呕吐。痰郁化火,则见口干口苦,小便黄赤,大便秘结,苔黄腻等热象;痰火上扰,心神不宁,故烦躁失眠。痰多,苔腻,脉弦滑为内有痰浊之象。

  治法:理气化痰,宁心安神。

  方药:导痰汤。

  加减:①纳呆腹胀,兼脾虚者,加党参、白术、谷芽、麦芽、鸡内金。②心悸伴烦躁口苦,苔黄,脉滑数,可加茵陈、苦参、黄连、竹茹。或用黄连温胆汤。

  8.邪毒犯心

  主症:心悸,胸闷,气短,左胸隐痛。

  兼次症:发热,恶寒,咳嗽,神疲乏力,口干渴。

  舌象:舌质红,少津,苔薄黄。

  脉象:细数,或结代。

  分析:外感风热,侵犯肺卫,故咳嗽,发热恶寒。表证未及发散,邪毒犯心,损及阴血,耗伤气阴,心神失养,故见心悸,胸闷痛;阴液耗损,口舌失润,故口干渴,舌少津;气短,神疲乏力乃气虚表现。舌质红,苔薄黄为感受风热之象,脉细数或结代为气阴受损之征。

  治法:清热解毒,益气养阴。

  方药:银翘散或生脉散加减。

  加减:①热毒甚者,加大青叶、板蓝根。②症见纳呆,苔黄腻者,加茵陈、苦参、藿香、佩兰。③口干渴,加生地、玄参。

   (四)其它疗法

  1. 针灸治疗

  心悸脉促者,针内关、厥阴俞、心俞、三阴交;过早搏动配郄门;心动过缓配通里、素髎、列缺;心动过速配手三里、下侠白;心绞痛配神门、内关、檀中,以上采用补法。

  2. 食疗

  ①   猪心一个,朱砂10g,将猪心腔的血液洗净,放入朱砂,加水小火炖熟,食肉喝汤。

  ②   大枣30g,茴心草15g,冰糖适量,同放锅中,加水适量煎汤,日一次。

  ③   龙眼肉30g,每日一次嚼服。

  3. 其它 

  ①窦性心动过缓  保苓丹:当归25g  人参10g  黄芪20g  茯苓25g  桂枝20g  大枣8枚  仙灵脾20g  补骨脂20g

        保元汤:黄芪  人参  甘草  肉桂

        静点:参麦液,参附注射液。

  ②  窦过性心动速   生黄精100g  生甘草100g  紫石50g  云母石50g  紫石英50g

  ③  各种早搏   苦参20g(房早) 常山15g(室性早搏) 百合50g  合欢15g  紫石英50g  节菖蒲40g      制附子10g  僵蚕10g  全蜕10g

  ④  房颤  黄芪桂枝五物汤。

  〖转归预后〗

  本病的证候特点是虚实相兼,以虚为主,故病的转化主要是虚实的变化,其关键取决于脏腑气血阴阳亏损的程度。如心悸仅为偶发,短暂,阵发者,一般脏腑亏损程度较轻,治疗较易;如病情反复发作或持续发作者,脏腑亏虚较重,同时多兼见痰饮、瘀血等标实之象,虚实夹杂,治疗较难;若发现心阳暴脱或水气凌心,脉微欲绝之候,则病势险恶难愈。

  〖预防保健〗

  1.保持心情愉快,避免情志内伤。 
 
  《类经》曰“心为脏腑之主,而总统魂魄,并该意志,故忧动于心则肺应,思动于心则脾应,怒动于心则肝应,恐动于心则肾应,此所以五志为心所使。”

  《素问•上古天真论》曰:“恬淡虚无,真气从之,精神内守,病安从来。”

  2.饮食有节,起居有常。

  《素问•上古天真论》曰:“饮食有节,起居有常,不妄作劳,故能形与神俱,而尽终其天年,度百岁乃去。”
  3.注意寒暑变化

  随气候寒暖变化增减衣服,做到虚邪贼风,避之有时。

  4.    轻症可作适当活动,以不感到劳累为度,重者应卧床休息。

  5.    注意尿量、脉象、呼吸、血压、体温的变化。

  小结

  心悸是指自觉心跳,惊悸不安,甚则不能自主的一种病证,病位在心,其发生主要是阴阳失调,气血失和,心神失养所致。有虚实之分,其虚表现为气血阴阳亏损,其实表现为痰浊,血瘀,水饮,故治疗当辨别虚实,虚者当补益气血,调整阴阳,实者当化痰涤饮,同时配合重镇安神。本病如如脏腑虚损程度较轻者,预后较好,如脏腑虚损程度较重者,则治疗较难,不易治愈。


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