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五更泄泻从肝治

来源:中医药报 作者: 2010-1-14
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摘要: 关于五更泻的诊治,笔者有三个印象颇深的经历。数年前在带教过程中.有一位外国留学生拿着一个在别处抄写的医案,问我:用四神丸治疗五更泻,为什么无效。答:泄泻无不由脾。数年前,有一五更泻患者,因在他院治疗无效,来我处就诊。...


        关于五更泻的诊治,笔者有三个印象颇深的经历。

        经历一。数年前在带教过程中.有一位外国留学生拿着一个在别处抄写的医案,问我:“用四神丸治疗五更泻,为什么无效?难道正确的辨证论治也可以无效吗”?当时我看了医案后。答:“泄泻无不由脾。即使肾阳虚衰而用四神丸,仍然需要用健脾止泻药。现虽然有一些健脾药,但不够,所以无效”。话虽如此.但我感觉这个提问很厉害。平时诊疗有不少无效者,其中确有相当部分恰恰是我们医生根据有限的知识认为辨证论治是“没错的”。

        经历二。数年前,有一五更泻患者,因在他院治疗无效,来我处就诊。观前医所用药物,四神丸与参苓白术散加减,无可挑剔。我根据病情,仅将处方中的吴茱萸3g改为10g,其余均按原方。1周后,患者诉大便基本正常化。

        经历三。2005年12月27目遇高女,78岁。主诉:五更泻将近50年,晨起肠鸣即泻,大便平均每日2~3次,不成形,近半年出现口苦、口干,时有咳嗽。痰多色白易咯,时有心悸,不易入睡,纳可,舌红,苔黄厚腻。脉沉。有慢性支气管炎、高血压、慢性胃炎病史;今日查血糖正常;去年行白内障摘除术。中医诊断泄泻(五更泻);治则:温补脾肾、涩肠止泻;四神丸合参苓白术散化裁:补骨脂15g,五味子6g,肉豆蔻lOg,吴茱萸6g,茯苓20g,白术20g,山药15g,莲肉12g,黄芩12g,败酱草30g.7剂。

        二诊(2006年1月3日),诸症依然。并无改善。患者口苦、咳嗽、痰多、舌红、苔黄厚腻,今日改投龙胆泻肝汤加味:龙胆草lOg,山栀12g,黄芩12g。柴胡12g,生地15g,当归12g,车前草15g,泽泻12g,通草lOg,葛根15g,射干lOg,侧柏叶25g,甘草lOg,乌梅30g。焦山楂25g,炒地榆30g,7剂。       

        三诊(1月10日),大便成形.1目1次,口苦去,咳止,痰消。舌脉同前,原方续服14剂以巩固疗效。

        从上案来看,肾阳虚衰固然可致五更泻,然则五更泻并非一定都是由肾阳虚衰引起,肝胆湿热下注亦可致之,不可概以温补脾肾论治。本案虽然五更泻已有50年左右,但并无肾阳虚的主要脉症,且其口苦,其舌质红,其苔黄厚腻,显属肝胆湿热之证。首诊投四神丸合参苓白术散,未见效果是“理所当然”的。二诊改投龙胆泻肝汤以清利肝胆湿热,加用大剂量乌梅、焦山楂、炒地榆酸敛涩肠。由于辨证遣药未囿于陈规,是故进药7剂,诸症均平。

        从此案例可知,生搬硬套是多么的有害,而辨证论治是多么的有效。


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