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伤寒治水方之二:茯苓甘草汤、苓桂枣甘汤

来源:中国中医药报 作者:陈明 2013-12-16
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摘要: 茯苓甘草汤治水胃病我看过一个50多岁的女性患者,有浅表性胃炎几年了,还伴有幽门螺旋杆菌感染,她一喝水或稀粥就胃胀,而且胀得非常严重,叩一叩肚皮就像敲鼓一样,晚上影响睡眠,所以她再渴也尽量忍住不喝水,喜欢吃一些干燥的食物,如烧饼、油条等。茯苓甘草汤是治胃虚水停的有效方剂,凡是水饮停胃的各种胃病,均有良......


 水饮为病,可出现在人体任何部位,下面的一个病例很有代表性。

  茯苓甘草汤治水胃病

  我看过一个50多岁的女性患者,有浅表性胃炎几年了,还伴有幽门螺旋杆菌感染,她一喝水或稀粥就胃胀,而且胀得非常严重,叩一叩肚皮就像敲鼓一样,晚上影响睡眠,所以她再渴也尽量忍住不喝水,喜欢吃一些干燥的食物,如烧饼、油条等。

  她来就诊时开始不说话,只是摇晃身子,让我听她胃里的水声,果然有“咣当咣当”的声音。伸出舌头一看,舌面上尽是水,她告诉我有时不自觉地流出口水。

  这都是水停在胃的表现,《伤寒论》指出,水停在胃的特征是“心下悸”。心下是指胃;悸,就是悸动不安。心下悸就是胃里悸动不安,有嘈杂的感觉,甚至胃里会听到振水音。当然,水饮为病,舌苔多是白滑的,舌面有好多水。临床上见到,属于水饮型的胃病(俗称“水胃”,病人自觉胃中有水)还真不少,浅表性胃炎、糜烂性胃炎、幽门螺旋杆菌感染,甚至消化道溃疡,都会有这种表现。

  茯苓甘草汤是治胃虚水停的有效方剂,凡是水饮停胃的各种胃病,均有良效。

  茯苓甘草汤由茯苓、桂枝、生姜、甘草四味组成,和苓桂术甘汤只相差一味药物,就是生姜和白术的不同,正是因为如此,才被用于脾虚水停、胃虚水停的不同。

  方中白术入脾,有健脾燥湿的功能,所以苓桂术甘汤治脾虚水停;生姜,就是我们厨房里使用的调味品,性温热,主入胃经,有和胃、暖胃、开胃、解表的效果,古人把它称为“止呕之圣药”,通过自身的温热发散效应,可以很好地温化、发散胃中的水饮。茯苓甘草汤里用量最大的就是生姜,所以这个方子治水停在胃。

  刚才说的这个病例就是水饮在胃的典型表现。我就开了茯苓甘草汤,重用生姜到24克,并加藿香、佩兰等芳香化湿的药物。服用一周,她胃中的振水音就基本消失,也敢喝上一碗粥了,一个月后,症状全部消除,饮水、吃饭均正常,检查幽门螺旋杆菌也为阴性。

  苓桂枣甘汤治奔豚病

  另外一个治水饮的方子也很好,叫茯桂枣甘汤,是治疗奔豚病的良方。

  我的导师刘渡舟先生有一则医案:张某某,男,54岁。主诉脐下跳动不安,小便困难,有气从小腹上冲,至胸则心慌气闷,呼吸不利而精神恐惧。每日发作四五次,上午轻而下午重。切其脉沉弦略滑,舌质淡,苔白而水滑。辨证为水停下焦的苓桂枣甘汤证,《伤寒论》称之为奔豚病。疏方:茯苓30克,桂枝10克,肉桂6克,炙甘草6克,大枣15枚。仅服3剂,则小便畅通而病愈。

  奔,是跑的意思,豚指小猪,这里用奔跑的小猪来形容疾病的发作情形。这是一种功能失调性疾病,呈阵发性发作,发作时自觉有一股寒气像小猪一样从小腹部往上奔跑,这股气冲到哪里,哪里就会出现相应的症状,如冲到腹部就会腹胀如鼓,吃不下饭;冲动心胸,就会心慌、胸闷、气短,并有恐怖感;冲到咽喉,就会有咽喉部哽噎不利,像被人掐住脖子一样;如果冲动头部,就会眩晕,甚至昏倒。发作一会儿后可自行缓解,到医院用仪器检查,往往找不到任何阳性体征。大多数病人发作时有恐惧感,有些病人形容就像世界末日来临般的恐慌。

  中医治疗这类疾病有独特疗效,《伤寒论》里有两个方子用于奔豚病的治疗,一个是本方,即苓桂枣甘汤,一个是桂枝加桂汤。另外在《金匮要略》里还有一个奔豚汤。

  奔豚病的发生是心肾不交所致

  苓桂枣甘汤治疗寒水上冲的即将发作的“奔豚”,表现为经常在肚脐以下有跳动的感觉,小便排出不畅。引起这个病症的原因是因为心脏阳气的不足。中医讲“心肾相交”,心在上属火,肾在下属水,根据水火阴阳的升降规律,心火要下行温肾水,以防肾水太寒;同时,肾水要上行济心火,以防心火的上亢。如果心脏的阳气不足,心火少了,就不能去很好地温肾水,久之,肾水就会寒而不化,水不能化成气了,就会在下面越聚越多,当达到一定量的时候,由于心脏阳气的不足,就会上冲侵犯心脏,这叫做“水气凌心”,是一种水克火的现象,这种情况往往发生于火虚水寒的时候。如上篇的苓桂术甘汤所治,也有水气凌心,只不过是水从中焦上冲,而本方所治是水从下焦上冲。当下面寒水即将蠢蠢欲动上冲时,往往就会在肚脐下出现跳动的感觉,伴有小腹发凉发胀,由于寒水在下,影响了膀胱的气化功能,多会出现小便不利的现象,这时便可使用苓桂枣甘汤治疗。

  苓桂枣甘汤由茯苓、桂枝、甘草、大枣四味组成,本方治疗奔豚是三保险:

  桂枝配甘草,叫桂枝甘草汤,是专补心脏阳气的方子,所以能温心阳于上;茯苓在这个方子里用量很大,主要是利水,将下焦的寒水通过小便排出去,所以能利水于下;大枣甘温补中健脾,脾属土,用大枣补脾就像在中焦筑土拦坝,以防止水气上泛凌心,所以能防水于中。

  尽管药味少,但上、中、下并治,堪为治水气上冲之良剂。

  张仲景对大枣的妙用

  苓桂枣甘汤与茯苓甘草汤相差一味药物,就是将生姜换成大枣,其功能就有所改变。生姜入胃,主散胃中之水;大枣入脾,可以健脾益气,以防下焦的水气上冲。所以,茯苓甘草汤用于水胃病,而苓桂枣甘汤用于水气上冲的奔豚病。

  说起大枣,它是一个典型的药食同用的果实。大枣主产于我国的北方省份,张仲景的家乡河南省更是盛产大枣的地方,像新郑大枣、灵宝大枣等驰名中外。张仲景喜欢用大枣,在《伤寒论》112个方子中,有37个方子里使用了大枣,用量一般是12枚。

  大枣未成熟时味淡酸,成熟后变为甜味,中药称为甘味。凡是甘味的药,都具有健脾益气的作用,在苓桂枣甘汤里也是用于健脾益气以补土,防止水邪上泛。大枣不仅药用,更是一个美味的食物,脾虚的人适宜用大枣熬小米粥饮用。但湿盛肚子经常胀的人,忌用大枣等甘味药,因甘味药因补而容易壅滞,会加重腹胀的症状,所以古人说“中满不食甘”。

  大枣是一味治病良药,中医认为它味甘、性平、无毒,入脾、胃、心经,具有补益心脾、养血安神、调营卫、生津液、解药毒等功效。大枣是鼠李科植物的果实,富有营养成分,作为药物主要用于消化系统、心血管系统。可用于脾胃虚弱、食欲不振、大便稀薄、疲乏无力、气血不足、津液亏损、营卫不和、心悸失眠等。如《伤寒论》桂枝汤、小建中汤里面用大枣,有健脾的作用;《伤寒论》炙甘草汤里面重用大枣,是为了滋补心血。此外,张仲景巧妙地使用大枣来减轻某些药物的副作用,如十枣汤用10枚大枣,因为方中的甘遂、大戟、芫花有强烈的泻下作用,为保护肠胃,用大枣以缓和其药性,同时可以补益脾气,提供营养,增强病人的正气。


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