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说说脾胃与痰饮

来源:中国中医药报 作者:贾佩琰 2013-3-11
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摘要: 痰饮是体内水液停积、不得输化的一种疾病。《金匮》首创痰饮之名,并以专篇论述,对脉证治疗阐发甚详,成为后世辨证论治的主要根据。痰饮皆湿聚而成,但湿又源于脾胃,总由脾胃升降失常,运化失职,水湿内停而致。脾胃为生痰饮之源《素问·。...


  痰饮是体内水液停积、不得输化的一种疾病。《内经》谓之“积饮。”《金匮》首创痰饮之名,并以专篇论述,对脉证治疗阐发甚详,成为后世辨证论治的主要根据。痰饮皆湿聚而成,但湿又源于脾胃,总由脾胃升降失常,运化失职,水湿内停而致。

  脾胃为生痰饮之源

  《素问·经脉别论》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。”可见津液来源于饮食水谷,通过胃的“游溢”,脾的“散精”而成。其水液运行输布,又依赖于脾的转输上行,肺的宣降以通调水道和肾的蒸化开合,分清泌浊作用,而其首要尤在于脾胃。“脾为后天之本”,位居中焦,通上连下,不仅是人体气机升降运动的枢纽,而且又是水液代谢的中流砥柱。“胃为水谷之海”,脾主运化而为胃行其津液。脾健胃和,运化正常,津液和调,化生水谷之精微以“洒陈于六腑而气至和调于五脏而血生。”如果脾胃虚弱,运化失职,制水无权,脾不能为胃行其津液,致“水谷津液不行,即停聚而为痰饮。”(《医门法律·论脾胃》)李中梓在《医宗必读》中说:“脾土虚弱,清者难升,浊者难降,留中滞膈,瘀而成痰。”说明痰饮乃水湿积聚而成,造成水湿积聚之由,又因于脾胃之虚,故又有“脾为生痰之源”。

  痰之与饮,异名同类,稠浊为痰,清稀为饮,前人谓痰属阳,饮属阴言其成因,尤在泾,认为胃多生痰,脾多凝饮。尤氏在《金匮要略心典》中说:“谷入而胃不能散其精,则化而为痰;水入而脾不能输其气,则凝而为饮;其平素饮食所化之精津,凝结而不布,则为痰饮。”

  痰饮之形成,与肺、脾、肾三脏气化功能失调有关,而脾胃则为其病变中心。李东垣之《脾胃论》云:“脾胃虚则肺最受病。”如脾胃虚弱,上不能输化散精以养肺,俾肺气亦虚,易受外邪所犯,肺之敷布津液,通调水道功能失职,水液內停聚而为痰饮。另外,脾胃运化不及,水谷不化精微而为痰饮,上渍于肺,令人喘息咳唾。此谓“聚于胃,关于肺”,“肺为贮痰之器”也。

  “肾为先天之本”,肾脏虽能“受五脏六腑之精而藏之,但须赖脾胃化生水谷精微的不断补充,在水液代谢方面,肾主水化水,脾运水制水,只有俾脾胃充分发挥其枢纽作用,输化运转水液,肾脏才能气化津液,分清别浊,以维持其全身水液代谢的平衡。如脾阳一虚,一则下不能助肾以制水,二则脾阳虚累及于肾,而导致脾肾阳虚,终致脾肾阳虚,水液代谢障碍,便构成了痰饮产生的病理基础。正如叶天士《临证指南医案·痰》说:“有肾虚水泛为痰者,此亦由土衰不能制水,则肾中阴浊上逆耳,非肾中真有痰水上泛也。”

  以上足以说明脾胃虚弱正是形成痰饮的关键所在,张景岳曾指出:“夫人之多痰,悉由中虚而然。”所谓“中虚”,即指中焦脾胃虚弱,即使是由风、寒、火与湿相结而成痰饮,也必须在脾虚生湿的前提下才会产生。

  治痰饮当以调脾胃

  痰饮形成以后,“随气升降,无处不到。”内至脏腑,外至筋骨皮肉,变生多种疾病。《金匮》载有四饮:即散在胃肠者为痰饮;饮流胁下者为悬饮;淫溢四肢肌肉者为溢饮,支撑胸肺者为支饮。很多疑难怪症常与痰有关,故有“百病多由痰作崇”、“怪病责之于痰”之说。

  尽管痰饮之病变证多端,表现不一,治痰之法繁多,然万变不离其宗。所谓“善治者,治其生痰之源。”当以调理中焦脾胃立法。正如张景岳所说:“惟脾虚饮食不能消化而作痰者,其变最多,但当调理脾胃,使其气强,则自无食积之患,而痰饮即皆血气生矣。”

  何谓调理脾胃?《金匮》云:“病痰饮者,当以温药和之”,“短气有微饮,当从小便去之”。此和以温药,利其小便乃是治痰饮病的重要经验,深得调理脾胃之要义。温药和之,当指温运脾阳,脾以温为健。而痰饮为阴邪,遇寒则聚,得温则行。张仲景治痰饮之代表方为“苓桂术甘汤”,即以茯苓为主药,健脾渗湿,白术补益脾气,而用桂枝通阳化气以助茯苓温化痰饮。又如善治支饮,溢饮的小青龙汤,亦取干姜温脾与肺,使脾能散精上归于肺,肺能通调水道,下输膀胱,则水液在体内正常运行,不致停蓄为患。以真武汤、金匮肾气丸治肾虚水泛为痰饮,也是通过温肾阳而达到温运脾阳之目的。因而方中除附子、肉桂以温肾阳外,又用茯苓、白术、山药以健脾渗湿制水。此属张氏温药和之的范例。又如张仲景为治悬饮和“支饮不得息”而设的十枣汤及葶苈大枣泻肺汤,均用大枣益气护胃,寓有深意,大枣不仅可以缓和酸药之毒,并可使脾旺可以制水,这都体现了治疗痰饮当从脾胃着手的精神。

  利小便也是治痰饮的重要方法。 “治湿不利小便,非其治也。”湿从小便而去,不仅有助脾健运,而且可杜其生痰之源。故利其小便与温化痰饮是相辅相成、相须为用的两个重要环节。张仲景的《金匮要略》泽泻汤,以治“心下有支饮,其人苦冒眩。”即用泽泻利水除饮,白术补脾制水,特别是茯苓一味,既能健脾,又能渗湿利水,俾湿无所聚,则痰无由生。很多治痰方剂,如燥湿化痰之二陈汤、清热化痰之清气化痰丸、润燥化痰之贝母瓜蒌散、温化寒饮之苓甘五味姜辛汤,及治风化痰之半夏天麻白术汤等,均伍以茯苓,正是宗杜其生痰之源之旨。

  综上所述,治痰不理脾胃,非其治也。治病必求其本,治痰饮尤当调脾胃,胃强脾健,则饮食不失其度,运行不停其机,何痰饮之有?

 


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