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《内经》论积聚

来源:中国中医药报 作者:翟双庆 2012-12-17
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摘要: 积聚,指腹内有积块的一种病证。积聚又称为癥瘕,积证可称为癥,聚证可称为瘕。病因病机积聚的病理基础为气滞血瘀,总体由脏腑气机功能失调所致。百病始生》将积聚的病因病机进行了归纳总结,将其病因主要归纳为三个方面,分别是寒邪、饮食居处失调、情志太过,但总体不离外感、内伤两大途径,其发病的病理过程也归纳为寒......


  积聚,指腹内有积块的一种病证。积块固定,有形可查,痛有定处者为积证;积块不固定,时聚时散,痛无定处者为聚证。积聚又称为癥瘕,积证可称为癥,聚证可称为瘕。积与聚是同一病的两个证,从病理发展上,聚证可发展为积证。

  病因病机

  积聚的病理基础为气滞血瘀,总体由脏腑气机功能失调所致。《灵枢·百病始生》将积聚的病因病机进行了归纳总结,将其病因主要归纳为三个方面,分别是寒邪、饮食居处失调、情志太过,但总体不离外感、内伤两大途径,其发病的病理过程也归纳为寒侵、气逆、瘀血、津凝、痰滞几个方面的综合变化。

  外感

  感受外寒或寒湿之邪,常客于肠胃之外的膏膜络脉或侵犯人体之下部,寒聚日久,津凝血结,逐渐形成积聚证。如《灵枢·百病始生》云:“积之始生,得寒乃生,厥乃成积也”;“虚邪之中人也……留而不去,传舍于肠胃之外,募原之间,留着于脉,稽留而不去,息而成积。”寒邪由皮毛而入,经肠胃膜原留著于经脉,导致气血瘀滞,日久成积。《灵枢·百病始生》又云:“厥气生足悗,悗则胫寒,胫寒则血脉凝涩,血脉凝涩则寒气上入于肠胃,入于肠胃则胀,胀则肠外之汁沫迫聚不得散,日久成积。”张志聪注云:“悗,闷也。邪气厥逆于下,则足胫悗而不得疏利矣,悗则生寒,寒则血脉凝濇,而寒气上入于肠胃则胀,胀则肠外之汁沫迫聚不得散,日久而成积矣。”

  内伤

  忧怒情志太过或饮食、起居不节可致气机不畅,气滞血凝或损伤肠胃之络而成血瘀,引发积聚之证。《灵枢·百病始生》云:“卒然外中于寒,若内伤于忧怒,则气上逆,气上逆则六输不通,温气不行,凝血蕴裹而不散,津液濇渗,著而不去,而积皆成矣。”张介宾注云:“此言情志内伤而夹寒成积者也。寒邪既中于外,忧怒复伤其内,气因寒逆而成积,此必情性乖戾者多有之也。”可见,情志内伤,自身性格因素对积聚证的发生亦较为重要。《灵枢·百病始生》亦云:“卒然多食饮,则肠满,起居不节,用力过度,则络脉伤……肠胃之络伤,则血溢于肠外,肠外有寒,汁沫与血相搏,则并合凝聚不得散,而积成矣。”暴饮暴食、劳伤过度损伤肠胃之络,瘀血与津聚共同导致积聚之证。

  分类

  《内经》根据积聚证积块存在的部位特征、病因病机及脉象分为以下数种。

  肥气

  《灵枢·邪气脏腑病形》:“肝脉……微急为肥气,在胁下,若复杯。缓甚为善呕,微缓为水瘕痹也。”马莳注云:“微急为肥气在胁下,若覆杯,盖肝素有积,其脉虽急而渐微也。肝脉微缓,则土不胜水,当成水瘕而为痹也,水瘕者水积也。”因肝气郁结,气滞血瘀而形成之证,属积证。其临床特征多有胁下突出若覆杯,如肌肉肥盛之状。

  伏梁

  《灵枢·邪气脏腑病形》云:“心脉……微缓为伏梁,在心下,上下行,时唾血。”张志聪注云:“伏梁乃心下有余之积,故微主邪薄于心下也。心主血,热则上溢而时唾血也。”《素问·腹中论》亦云:“人有身体髀股胻皆肿,环脐而痛,是为何病?……病名伏梁,此风根也,其气溢于大肠而著于肓,肓之原在脐下,故环脐而痛也。”由上可见,《内经》中所载“伏梁”之证有两种,同属积证,但两者的症状、病机又有所不同。其一即为本证之义,心之积,因心气郁结,血瘀凝滞而成;其二为发病部位以腹部为主的肿块,因血瘀化脓,上可呕血,下可便血之证。心积之伏梁证,其临床特征多有肿块位于心下至脐,甚则达脐下,大如臂,状若桥梁。

  息贲

  《灵枢·邪气脏腑病形》云:“肺脉……滑甚为息贲上气。”马莳注云:“肺得滑脉而甚则火盛病积,当为息贲之积,而其气上逆也。”此证属积证,为肺气郁结,气失宣降,气聚而成积,其临床特征多有右胁下肿块,呼吸气急,喘息不止。

  膈中

  《灵枢·邪气脏腑病形》云:“脾脉……微急为膈中,食饮入而还出,后沃沫。”马莳注云:“若得急脉而微则木邪侮土,其在上为膈中,食饮入而还出,脾气不上通也。”此证属积证,为中焦脾胃之气升降失司,气滞不通而成积,其临床特征多有胃脘痞塞,饮食水谷入胃后复吐出。

  贲豚

  《灵枢·邪气脏腑病形》云:“肾脉……微急为沉厥,贲豚,足不收,不得前后。”张志聪注云:“肾为生气之原,正气虚寒,则为沉厥。虚气反逆,故为贲豚。”此证属聚证,因肾寒气逆而致。其临床特征多有逆乱之气常从少腹下直冲心胸咽喉,时有时无,具有移动性。

  血瘕

  《素问·阴阳类论》云:“二阳三阴至阴皆在,阴不过阳,阳气不能止阴,阴阳并绝,浮为血瘕,沉为脓胕。”二阳即为足阳明胃经,三阴即为手太阴肺经、足太阴脾经两经。此证属积证,因阴阳经气阻绝不通,气血瘀结而产生,其临床特征多有腹中肿块,脉浮。

  石瘕

  《灵枢·水胀》曰:“石瘕生于胞中,寒气客于子门,子宫闭塞,气不得通,恶血当泻不泻,衃以留止,日以益大,状如怀子,月事不以时下,皆生于女子。”此证属积证,由寒气客于子宫口,宫内恶血不泻凝聚而成,其临床特征多有腹大若有孕,月经不调或闭经,甚或淋漓不止。

  肠瘤

  《灵枢·刺节真邪》曰:“虚邪之中人也……其入深……有所结,气归之,卫气留之,不得反,津液久留,合而为肠溜。”此证属积证,由邪气侵犯于人体,卫气失常蓄积肠内,肠内津液与邪气相搏,久则津凝血结而成,其临床特征多为病程长,可达数年,腹痛,肿块按之柔软,进而发展可逐渐坚硬,便秘。

  筋瘤

  《灵枢·刺节真邪》曰:“虚邪之入身也深……有所疾前筋,筋屈不得伸,邪气居其间而不反,发为筋瘤。”此证属积证,由邪气聚结,气血凝聚不通,发在筋形成赘瘤,其临床特征多有赘瘤凸起,盘曲状若蚯蚓。

  肠覃

  《灵枢·水胀》曰:“肠覃何如?寒气客于肠外,与卫气相搏,气不得荣,因有所系,癖而内著,恶气乃作,息肉乃生。”此证属积证,由寒气客于肠外,与卫气相搏,气血环流不畅,遂生恶气,乃生肿物,其临床特征多有腹部胀满如怀孕,推之可移,按之坚硬,月经正常。

  治疗

  关于积聚具体的辨证论治,《内经》论述较少,但后世医家治疗此证莫不遵从《内经》所载之治疗大法。积聚早期,邪盛正不虚,以《素问·至真要大论》所载“坚者削之,客者除之”、“结者散之,留者攻之”、“中满者泻之于内”等为治法;积聚后期,患者多虚弱,不经攻伐,如癌症晚期患者,多出现恶液质,因此以“劳者温之”、“损者温之”等为治法。其具体治疗方法可归纳为祛寒降逆、活血化瘀、消痰导滞等。值得注意的是,《素问·六元正纪大论》提出:“大积大聚,其可犯也,衰其大半而止。”说明治疗积聚始终要注意顾护人体正气,攻伐药物不可过用。

  治疗肥气,《素问·奇病论》明确提出“此不妨于食,不可灸刺。积为导引服药,药不能独治也”。即应以导引、服药等综合方法论治肥气,单从药物方面而言,可选李东垣之肥气丸,主要药物组成为:厚朴、黄连、柴胡、炮干姜、皂角、白茯苓、人参、炙甘草、昆布等。治疗心积之伏梁证,可选桂枝茯苓丸加减以祛寒行气、活血利水。治疗息贲,可选张仲景之小陷胸汤加味以宣肺降气、化痰散结。治疗膈中,可选膈下逐瘀汤加减以活血化瘀、和胃降逆。治疗贲豚,可选择桂枝加桂汤以温肾降冲。治疗血瘕,可选择桃核承气汤加减以活血散结。治疗石瘕,可选择血府逐瘀汤加减以祛瘀散结。治疗肠瘤,可选六磨汤加减以导滞通便,理气化痰。治疗筋瘤,可选择穿山甲散加减,主要药物组成为:穿山甲、大黄、鳖甲、干漆、川芎、当归尾、芫花等,以行气化瘀,软坚散结。治疗肠覃,可选择少腹逐瘀汤加减以化瘀软坚。


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