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《内经》论胸痛

来源:中国中医药报 作者:翟双庆 2012-10-31
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摘要: 胸痛指以胸中疼痛为主症的一类病证,或某些疾病中的一个症状。胸为心肺之外廓,胸胁为肝胆经脉之所过,气机升降之道路,肾之经脉从肺出络于心,故胸痛多与心肺疾病、肝胆气逆、肾气亏虚等有关。《内经》中多篇都涉及到胸痛,比如《素问·。病因病机《内经》认为,胸痛可因感受外邪,气郁水结,气滞寒凝等病因所引发......


  胸痛指以胸中疼痛为主症的一类病证,或某些疾病中的一个症状。胸为心肺之外廓,胸胁为肝胆经脉之所过,气机升降之道路,肾之经脉从肺出络于心,故胸痛多与心肺疾病、肝胆气逆、肾气亏虚等有关。《内经》中多篇都涉及到胸痛,比如《素问·脏气法时论》、《素问·举痛论》、《灵枢·五邪》、《素问·脉解》等。

  病因病机

  《内经》认为,胸痛可因感受外邪,气郁水结,气滞寒凝等病因所引发,以气滞血瘀为主,胀痛多属气滞,刺痛多属血瘀。实证发病剧烈,虚证发病缓慢。

  外感

  《内经》认为,引发胸痛证的外感病因中以寒、热多见。若素体阳虚者,则胸阳不振,阴寒之邪易乘虚而入,可致寒凝气滞,寒邪最易伤阳,出现胸阳不展,血运不畅,进而痹阻胸阳发为胸痛;热邪最易伤肺,热邪蒸于肺,致肺热壅盛,气滞痰凝,发为胸痛之证。

  内伤

  《内经》认为,情志失调,可致肝郁气滞,肝气通于心气,肝气滞则心气乏,故可致胸痛;体虚劳倦久则伤肾,肾之经脉络于心,肾气衰微,肾阳虚衰则不能温心阳,心阳不振则寒凝胸中致胸痛;水饮之邪是为阴邪,上犯心胸最易伤胸中之阳,气机不利,故见胸痛。因此,胸痛的总体病机当为《金匮要略》所总结的“阳微阴弦”,单从脉象来看,关前为阳,关后为阴,阳微指寸脉微,阴弦指尺脉弦。从病机来看,此处阳微是心阳不振,阳虚之象,阴弦为阴寒内盛之征。故胸中阳虚,阴寒之邪上乘,发为胸痛。

  分类

  心病胸痛

  《素问·脏气法时论》曰:“心病者,胸中痛,胁支满,胁下痛,膺背肩胛间痛,两臂内通。”此句言心经实证之症状。张介宾注曰:“此心经之实邪也。手少阴心脉,从心系却上肺,下出腋下;手厥阴心包络之脉,其支者循胸出胁,上抵腋下,循臑内入肘中,下臂行两筋之间;又心与小肠为表里,小肠脉绕肩胛,交肩上,故为此诸证。”值得说明的是,心病胸痛可由手少阴心经经气郁结,脉络闭阻所致,亦可由心经气血虚衰,不能濡润血脉而成,因此,心病胸痛亦不完全为实证,临床当加以辨别。以胸痛,两胁胀痛,痛引肩胛及两臂内侧为临床特点。

  肺热胸痛

  《素问·刺热》云:“肺热病者……热争则喘咳,痛走胸膺背,不得太息。”张介宾注:“热争于肺,其变动则为喘为咳。肺者胸中之脏,背者胸中之府,故痛走胸膺及背,且不得太息也。”热邪犯肺,肺热壅盛,炼液为痰,痰热壅滞,经气不利,故为胸痛。加之肺宣降失司,肺气不利,故不得太息。以前胸、后背皆痛,喘息气短为临床特点。

  肝病胸痛

  《素问·玉机真脏论》曰:“春脉太过于不及,其病皆何如……其不及则令人胸痛引背,下则两胁胠满。”吴崑注曰:“肝之经脉上贯膈,布胁肋,注于肺,故不及则令人胸痛引背,又下为两胁胠痛也。”高世栻注曰:“肝脉不及,不能贯膈注肺,则令人胸痛引背。不能合少阳而转枢,下则两胁胠满。”以上两说均从经脉解,因肝脉经气不利,气滞故致胸痛引及两胁及少腹。张志聪注曰:“春木之阳,生于肾水之阴,阴气虚寒,以致生阳不足,故胸痛引背也。胁胠乃肝肾之部分,生气虚而不能外达,故逆满于中也。”此乃从肝肾阴气虚寒,生阳不足的角度进行解释,亦可参。以胸痛引发背痛,延及两胁、少腹皆痛为临床特点。

  肾病胸痛

  《素问·脏气法时论》曰:“肾病者……虚则胸中痛,大腹小腹痛,清厥意不乐。”王冰注:“肾少阴脉从肺出络心,注胸中,然肾气既虚,心无所制,心气熏肺,故痛聚胸中也;足太阳脉从项下行而至足,肾虚则太阳之气不能盛行于足,故足冷而气逆也;清谓气清冷,厥谓气逆也。以清冷气逆,故大腹小腹痛;志不足则神躁,故不乐也。”此注从经脉解,肾阳虚衰不能上温于心则心阳不振,寒凝气滞,故胸中痛。高世栻注:“肾气虚微,心肾不交,则胸中痛;胸者心之宫城也,大腹属坤土,小腹主升阳,生阳气虚,不温其土,故大腹小腹皆痛;阴寒盛,阳气虚,故清厥。清厥,微冷厥逆也。心有所忆谓之意,心肾不和,故意不乐。”此注从肾、脾、心注,亦可参。以胸痛,下肢冷,腹痛,烦躁不乐为临床特点。

  水饮胸痛

  《素问·脉解》云:“所谓胸痛少气者,水气在脏腑也,水者,阴气也,阴气在中,故胸痛少气也。”张介宾注:“邪水之阴,非真阴也。阴邪在中,故为胸痛。阴盛则阳衰,故为少气,少气则气短而喘矣。”水饮之邪上犯于心胸,胸阳不振,气机升降失常,故发为胸痛。水气犯肺,肺失宣降则少气,甚或喘咳。仲景在《金匮要略》中称此为悬饮证。以胸痛、咳嗽、气短喘息为临床特点。

  治疗

  《内经》对胸痛的治疗原则以调气血、通经脉为主。心病胸痛,针刺治疗方面,张介宾认为“手少阴太阳,心与小肠脉也,当随其虚实而取之。心主舌,故取舌下血,以泻其实”。马莳强调“当取手少阴之经穴灵道,手太阳经穴阳谷,以心与小肠相表里也,实则泻其有余,虚则补其不足耳”。方药治疗则根据心病胸痛的不同病机,分别采用相应的治法。如属火邪热结者,可选用小陷胸汤加减;气滞血瘀者,可选用血府逐瘀汤加减;阳虚痰浊者,可选用苓桂术甘汤合瓜蒌薤白半夏汤加减。肺热胸痛,方药治疗可选用小陷胸汤酌加化痰之品。肝病胸痛,方药治疗可选用《医宗金鉴》所载加味逍遥散加减。肾病胸痛,针刺治疗方面,张介宾云“足太阴太阳为表里也,凡刺之道,自当虚补实泻,然经络有血,犹当先去血脉,而后平其有余不足焉”。马莳认为“当取足少阴之经穴复溜,足太阳之经穴昆仑,以出其血可也”。方药治疗肾病胸痛可选用金匮肾气丸加减。水饮胸痛,方药治疗可选用十枣汤或葶苈大枣泻肺汤之类。

  兹举一病案以明经旨。笔者曾诊治一患者,女性,32岁。既往有“冠心病”病史数年,时发胸中闷痛,向左肩背及左臂内侧放射,睡眠不安而多梦,睡梦中常因憋气而惊醒,醒后需他人重拳捶击胸背数下,胸闷始能缓解。兼见心烦、大便干。舌质暗苔薄白腻,脉弦细节律欠调。形体较肥胖。辨证:证属心脉瘀阻,兼夹痰湿。治法:活血通脉,佐以行气化痰之法。方药:旋覆花汤加减方,主要药物组成为茯苓、杏仁、生薏苡仁、茜草、红花、旋覆花等。一周后复诊,胸闷痛明显减轻,发作次数亦减少,睡眠中偶有憋醒,已无需他人捶打便能自动缓解,大便已调,舌脉同前。仍用前方酌加丹参、浙贝。十日后三诊,效果明显,带药归乡,未再复诊。

  按:此案辨证论治遵循“心病者,胸中痛”之经旨,经过治疗后显效明确。患者以心脉瘀阻为主而兼夹痰湿,故用药通畅经脉、活血祛瘀为主,选用旋覆花汤加减方,该方为导师王洪图教授治疗胸痛的常用方剂,是因该方具有活血通经、祛除痰湿的功效,可用治胸中闷痛,尤其善除“胸任重物”。


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