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李东垣笔下的热中

来源:中国中医药报 作者:高建忠 山西中医学院第二中医院 2010-1-14
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摘要: 李东垣在构建脾胃内伤学说时,独创性地提出了阴火理论。笔者认为,重新认识李东垣笔下的热中证,或许会对阴火的正确认识有所帮助。李东垣在《脾胃论·。卷中》中专门写有一节内容为饮食劳倦所伤始为热中论,文中指出:脾胃之证,始得则热中。...


   李东垣在构建脾胃内伤学说时,独创性地提出了“阴火”理论。但后世医家在阅读李东垣著作时,对“阴火”的概念产生了不同的认识,“歧见迭起”,影响了李东垣学说在临床上的更好应用,并且迄今为止,中医学界仍对李东垣所说的“阴火”概念没有形成统一的认识。笔者认为,重新认识李东垣笔下的“热中”证,或许会对“阴火”的正确认识有所帮助。

  李东垣在《脾胃论·卷中》中专门写有一节内容为“饮食劳倦所伤始为热中论”,文中指出:“脾胃之证,始得则热中。”“热中”有什么临床表现呢?“脾证始得,则气高而喘,身热而烦,其脉洪大而头痛,或渴不止,其皮肤不任风寒而生寒热。”应该如何治疗呢?“惟当以辛甘温之剂,补其中而升其阳,甘寒以泻其火则愈矣。”用方为补中益气汤加减。

  毫无疑问,补中益气汤及其方后的加减法,可以体现李东垣脾胃内伤学说的总的治则:补中、升清、泻阴火。“热中”是补中益气汤的主治证。

  那么,解读“热中”形成的机理,或许会成为解读李东垣阴火学说的关键一点。李东垣对“热中”的认识来源于《黄帝内经》,文中主要引用了《素问·调经论》中的两段话以作佐证。第一段是:“血并于阳,气并于阴,乃为炅中。血并于上,气并于下,心烦善怒。”这里“炅中”即“热中”,“并”解释为偏胜,“阴”、“阳”解作表里。从李东垣引用的这句经文中我们可以这样认为,李东垣笔下的“热中”产生的原因是“气并于阴”,也就是气偏胜于内。而“内伤脾胃,乃伤其气”,饮食劳倦所伤脾胃,怎么可能是气偏胜于内呢?再从前文对脾证始得诸症机理的解释中可以看到,“脾胃之气下流,使谷气不得升浮,是春生之令不行”。前后对参,我们会发现,李东垣说的气偏胜于内是指阳气不得升浮外达,是相对阳气不达的“外”而言偏胜的,并非绝对偏胜。进一步推导,阳气不得升浮外达的原因是饮食劳倦损伤脾胃,似也顺理成章。

  气偏胜于内,似乎还没有说清“热中”的“热”的产生机理。李东垣紧接着又引用了一段话:“有所劳倦,形气衰少,谷气不盛,上焦不行,下脘不通,胃气热,热气熏胸中,故曰内热。”这句话是岐伯回答黄帝的话,黄帝的问题是:“阴虚生内热奈何?”也就是说,这儿的热是“阴虚生内热”,其机理是劳倦损耗形气,加之饮食不及,水谷精气不能充盛,上焦之气不能宣发,下脘(有版本校正为“下焦”)之气不能通调,中焦郁滞生热,热气上熏胸中。前后对参,热气上熏胸中即“阴火上冲”。由于火的形成涉及到三焦,因此有心火、相火、包络之火等的不同表述,但热的形成主要源于中焦气虚。中焦气实则无热,气虚则有热。气虚一分,热即多一分。因此李东垣说“火与元气不两立,一胜则一负。脾胃气虚,则下流于肾,阴火得以乘其土位。”(下流于肾可理解为与“谷气不得升浮”同义。)

  综上所说,李东垣笔下的“热中”是脾胃始得之证,病因为饮食劳倦损伤中焦脾胃之气,病机为中焦脾胃之气不足,不能升浮外达,以中焦为中心的上、中、下三焦气机郁滞化火。治疗以补气、升清为主,兼以泻火。


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